陈敏1 胡心伟2 胡道敏3 宜宾市第二中医医院妇产科，四川 宜宾 644000
【摘要】胎盘梗死早期临床症状不明显，产妇亦无特殊不适现象，因此临床诊断较困难。若未及时发现，造成胎儿宫内慢性缺氧，会导致胎儿宫内发育迟缓，胎儿存活率低，新生儿抢救。目前彩色多普勒超声是诊断、鉴别诊断的主要手段【1】。因此，早期发现胎盘梗死有助于降低围产期新生儿死亡或遗留后遗症。“胎盘梗死”值得临床关注。
【关键词】胎盘梗死，胎儿宫内窘迫；超声医学科
1病例介绍
患者女，24岁，宜宾人，G3P0，妊娠38+2周。既往史无特殊。诉整个孕期情绪差，易生闷气。孕期血压正常，未行糖耐量实验检查，行唐氏筛查及四维彩超时未发现异常。2015年9月因“停经38+2周，胎动减少4天”入我院就诊。入院时体格检查正常。血压126/72mmhg，胎监提示：基线平直，无反应性，未探及宫缩，胎心率为150次/分。产前超声显示胎儿头先露，胎盘位于子宫前壁（未描述大小及血流信号），羊水量正常范围。肝功、肾功、血糖、总胆汁酸、乙肝、艾滋、梅毒、丙肝、凝血功能、血常规、心电图均未见异常。
由于胎动减少，胎监提示基线平直，无反应性，监测期间无胎动，经吸氧、左侧卧位后复查胎监无变化，考虑胎儿宫内窘迫。立即给以患者行剖宫产术结束妊娠。行子宫下段横弧形切口剖宫产术，取胎过程顺利，娩出一男婴，见羊水粪染（Ⅲ°），量约500ml，脐带细，直径约0.4cm，脐带长约50cm，无绕颈及真假结。胎盘面积约13cm×10cm×1.5cm，呈半月形，胎盘左侧呈结缔组织样改变，质硬，外观呈淡黄色。胎儿产后Apgar评分：1分钟评3分（心率1分，肌张力1分，喉反射1分），立即给以吸痰，面罩给氧，口对口人工呼吸，人工胸外心脏按压，抚摸背部，刺激足底，保暖等处理后，5分钟评5分（呼吸1分，心率2分，肌张力1分，喉反射1分），给以纳洛酮分次肌注，肾上腺素气管内给药，继续给以面罩吸氧、保暖、抚摸背部等积极抢救。10分钟评8分（呼吸2分，心率2分，肌张力1分，喉反射2分，肤色1分）。维持吸氧转新生儿科，诊断为缺血缺氧性脑病，缺血性心肌坏死等。目前随访该婴儿存活。
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2 胎盘梗死原因[2]
胎盘梗死后胎盘血流下降及母胎间血液交换面积血减少，并使胎盘绒毛功能减退，使得胎儿慢性缺氧。
2.1 妊娠期高血压疾病：妊高症可以导致胎盘血管痉挛，血液呈高凝状态，胎盘绒毛梗死、坏死、胎盘缺血缺氧，导致胎盘梗死可能。2.2 感染因素：病原微生物通过感染孕母进入血循环到达胎盘，发生绒毛膜炎，绒毛间隙炎，绒毛生长发育受阻，使胎盘血管形成障碍，进一步诱发胎盘梗死。
2.2 子宫-胎盘病变：当发生胎儿宫内生长受限时，绒毛血管减少或淤血，血管合体膜增厚，蜕膜螺旋动脉狭窄、闭塞。胎盘实质容积和绒毛膜面积减少，胎盘面积减少，表现小胎盘。胎儿胎盘血液黏度增加，并伴有凝血功能紊乱，呈现高凝低纤溶状态，凝血因子明显增加，从而诱发胎盘梗死。
2.3 感染因素：我国妊娠妇女宫内感染以HBV和HPV引起的感染为最严重，其他发生较高的是巨细胞病毒和沙眼衣原体。病原微生物通过感染孕母进入血液循环到达胎盘，发生绒毛膜炎，绒毛间隙炎，绒毛生长发育受阻，使胎盘血管形成障碍，胎盘绒毛功能减退，导致胎盘梗死。
2.4 内分泌因素：胰岛素被认为是胎儿宫内生长的关键调节剂，它可刺激细胞吸收氨基酸，增加胎盘重量，促进胎盘中的胰岛素样生长因子（IGF）合成。IGF存在于蜕膜、合体滋养细胞和胎盘中，具有促进母血中营养物质与胎儿的交换，促进胎盘生长等功能。当胰岛功能异常，将会导致胎盘生长发育受限，引起胎盘梗死可能。
3 胎盘梗死处理
胎盘梗死早期发现，积极行剖宫产术结束妊娠，胎儿预后良好。在保守治疗中，发现胎儿生长不明显，应尽早考虑胎盘因素，若孕周在38周前，可以给以增加营养，纠正不良生活习惯，左侧卧位，吸氧，静脉点滴复方氨基酸溶液，羊膜腔内注射复方氨基酸溶液等进行改善。若改善不明显，及时促胎肺成熟后，行剖宫产术结束妊娠。若未及时发现胎儿宫内窘迫，将导致胎儿宫内慢性缺氧，后果严重。
4 讨论
胎盘梗死是胎盘部分血管不通，使得供给胎儿的供血供氧就会减少。完全梗死部分的胎盘组织就不能发挥正常供血供氧的作用，胎儿就容易长期慢性缺血缺氧导致各组织器官（包括大脑、心、肝、肾等）发育不良、畸形，甚至胎死宫内，即使胎儿在母体内存活，一旦离开脐带血提供的氧气及血液等物质，就会出现产后新生儿呼吸窘迫综合征、呼吸衰竭、心力衰竭、DIC、甚至死亡可能。但胎盘梗死早期无明显症状和体征，给临床早期诊断造成困难。而彩色多普勒是诊断和鉴别诊断胎盘梗死的主要手段。
经验教训：1、完善孕前相关检查（包括肝肾功、血常规、凝血功能、生殖道病原微生物检查、传染性疾病、心电图、血压、血糖等），提倡优生优育。2、定期产前检查有助于早期发现异常，及时处理病因，避免导致严重后果。2、孕期的心理辅导，在整个孕期，都要给以孕妇心理上的指导。告知怀孕是一个特殊的生理过程，随着孕后内分泌的改变及家庭角色的改变，每个孕妈妈都会有一个适应阶段，医生有职责帮助孕妈妈顺利度过这个困难阶段。3、从四维彩超开始的孕期超声检查，都有必要常规行胎盘的血供、形态等检测，给产科医生提供可靠的诊断依据。
胎盘梗死灶小于胎盘面积10%为小面积，10%30%为中等面积，30%以上为较大面积【1】。该患者梗死面积在30%以上，属于大面积梗死。梗死部分外观呈白色和淡黄色，系慢性缺血性梗死的过程。探讨其病因，患者无高血压病，亦无白带异常。仅自诉孕期情绪差，爱生闷气。因此有必要以后研究是否情绪长期异常会导致孕妇体内内分泌环境改变所致胎盘发育异常。该患者孕期未行torch、糖耐量实验及相关检查。不能排除是否有支原体、衣原体等症状不典型的微生物感染所致绒毛羊膜病变。
在临床中，诊断胎盘梗死需要借助超声医学科的精密检测。定期检测胎盘的大小、形状及血供，有助于早期诊断和指导患者定期着重随访胎盘情况，为临床医生提供依据。在及时诊断胎盘梗死后，可以有效降低因胎盘梗死导致围产期新生儿死亡或遗留后遗症的患病率。因此，“胎盘梗死”值得临床产科医生及超声科医生重视。
参考文献
[1]王敏，包磊，蔡红光等.胎盘梗死的超声表现[J].中华超声影像学杂志，2006,15（3）：237-238.
[2] 史常旭，辛晓燕.现代妇产科治疗学[M].第3版.北京：人民军医出版社.2010:851.
论文作者:陈敏 胡心伟,,胡道敏
论文发表刊物:《名医》（学术版）2016年第1期
论文发表时间:2016/4/28
标签：胎盘论文; 胎儿论文; 绒毛论文; 宫内论文; 超声论文; 孕期论文; 面积论文; 《名医》（学术版）2016年第1期论文;