新型农村合作医疗的制度性缺陷与改进，本文主要内容关键词为：缺陷论文,新型农村合作医疗论文,制度论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
中图分类号：F323.89文献标识码：A 文章编号：1000－9639（2008）03－0198－06
从2003年开始试点工作以来，我国新型农村合作医疗（以下简称为“新农合”）的推进速度很快。根据国家统计局公布的数据，截至2007年底，全国2448个县（市、区）开展了新农合工作，参合农民达7.3亿（国家统计局，2008）。可以认为，在为部分农民提供最基本的医疗保障方面，新农合已经取得了初步的成效。然而，不容否认的是，新农合在实际运行过程中逐渐暴露出筹资困难、保障水平偏低、农民逆向选择严重、基金支付压力大等方面的问题，从而使得制度的运行效果大打折扣，限制了制度在改善广大农民“因病致贫，因贫返困”境况方面的作用（顾昕，2006；申曙光，2006）。
对于新农合制度运行过程中存在的种种问题，学术界开展了广泛的研究。但是，现有研究基本上是从制度运行和管理的角度去分析问题，关注的重点主要集中于与资金有关的问题。而对于一项制度而言，其目标、功能、结构、配置、环境等才是决定该制度运行成效的根本要素。因此，新农合制度本身存在的缺陷，才是造成制度实施效果不理想、运行困难的根本原因。也只有通过制度的改进，才能从根本上解决当前所遇到的种种问题，实现新农合的长期稳定运行和可持续发展。
一、制度目标：公平性的缺失
作为一项制度，目标决定了制度的性质，决定了制度发展的方向，并直接影响到其他制度要素之间的契合。新农合制度恰好在这方面存在缺陷，主要体现为制度公平性的缺失，而这种缺失造成了制度运行中的众多现实问题。
社会保障制度承担着援助社会成员、调节国民收入分配、维护社会稳定的重任，其基本目标就是追求社会公平、实现社会公平（申曙光等，2005）。新农合制度作为我国社会保障体系的重要组成部分，理所当然地应将公平确立为制度的首要目标。同时，由于新农合制度属于医疗保障制度，具有一切医疗保障制度的复杂性——相对于其他社会保障制度来说，其涉及的利益主体更多；利益主体之间的关系更复杂——在具体操作层面上达到公平，要比养老等社会保障制度困难得多，因此在制度层面上对公平性的要求也远远高于其他社会保障制度。
现行新农合制度从我国农村经济发展水平较低、农民收入水平较低的国情出发，建立了中央财政和地方财政补助资金的拨付机制，直接对参合农民特别是中西部欠发达地区的参合农民进行资助，在提高筹资稳定性的同时体现出了一定的筹资公平性。另外，出于保障农村弱势群体（主要是五保户和贫困农民家庭）基本医疗需求的考虑，各地已在陆续建立和实施农村医疗救助制度，该制度作为新农合在扶贫和医疗救助方面的重要补充，强化了农村弱势群体获得基本医疗保障的权利，体现了新农合制度对弱势群体的关注以及一定程度的医疗服务利用的公平。从这些制度安排可以看出，决策部门在设计新农合制度时对公平性目标的要求是有所考虑的。
局部的公平并不意味着整体的公平。从制度整体看，新农合在制度目标上对公平性的考虑还很欠缺：首先，作为社会保障制度的一种，新农合要体现公平性，就一定要保障参合农民的基本医疗保障需求，尤其是预防保健方面的需求，而现行制度对农村卫生保健体系建设的不重视，致使参合农民并没有享受到预防保健等最基本的医疗保障服务，使得制度在目标上违背了社会保障对公平性的要求。其次，新农合采用了保险的方式来管理农民的疾病风险，而按照保险原理的要求，只有投保的人越多，保险公司才越容易观察到风险发生的规律，进而准确地估算保费，确保参保人以公平合理的价格享受保险服务，因此，足够大的风险池规模（统筹层次）是保障制度筹资公平目标实现的关键。然而当前制度对统筹层次的设置并不高，一般是统筹到县，这就相应降低了所制定的参合费用的合理性与公平性，致使制度筹资公平目标难以实现。最后，新农合是面向农村、服务农民的医疗保障制度，理应保证每个农村居民都能机会均等地参与制度、获得保障，但是由于制度设计时对农村社会结构变迁和人口流动特征考虑不足，将大批的农村流动人员（主要是俗称“农民工”的农村外出务工人员以及失地农民）或是剥夺参保资格，或是限制医疗服务资源使用权利，结果导致制度在参保和医疗服务利用两方面显示出严重的不公平。
可见，新农合制度在设计时有违制度原理和社会保障理论，并且没有充分考虑制度所处的现实状况，使得制度目标存在着严重的缺陷，在很大程度上偏离了公平性的要求。
制度目标公平性缺失这一缺陷，具体表现在统筹层次低、保障范围窄、参保机制有漏洞、转诊制度不规范等方面，进而造成受益面不高、保障水平偏低、失地农民与农民工医疗保障缺位等多个问题。其中，保障水平问题是核心问题。至于原因，多数学者认为是投入不够，资金不足（顾昕，2006；司林波等，2007），但我们认为，新农合制度目标的公平性缺失，尤其在制度设计安排上对医疗服务利用公平性目标——每个有相同医疗服务需求的农民应机会均等地获得并利用医疗服务——的缺失才是导致制度的保障水平在运行过程中出现严重问题的根本原因。
现行补偿机制以“大病统筹”为主、主要补助大额医疗费用或住院费用，而这种安排不符合农民的疾病风险发生规律和实际医疗救治需要：我国农村居民的主要疾病是呼吸系统、消化系统等方面的慢性疾病（卫生部，2008），一般通过门诊治疗即可治愈，较少需要住院治疗，这就使患有慢性病的参合农民中的大多数，只能自行负担治疗费用而无法从新农合获得补偿，结果不仅缩小了新农合的受益面，也降低了制度的整体保障水平。
除此之外，当前未通过精算厘定而设置的起付线、封顶线及共付比例等具体的补偿标准，对参合农民的实际受益程度产生了一定的负面影响，同时，起付线的存在，也增加了部分中低收入参合家庭获得必要的医疗保障服务的难度，造成了与收入相关的医疗服务不公平。
由于对农村人口流动状况的考虑不足，转诊制度中有关异地就诊的规定较为严格（如异地医疗机构的选择、报销手续的流程与期限的限制），使得那些长期身处外地的参合农民特别是大量的农民工，即使所遭遇的疾病风险符合补偿要求，在实际生活中也很难获得及时赔偿（赵慧珠，2007），从而进一步降低了整个制度的保障水平。
二、制度机制：约束性的缺失
新制度经济学假定人具有随机应变、投机取巧、为自己谋取更大利益的行为倾向，进而推断人会采取隐蔽的手段追求自身的利益，所以必须通过制度来加以限制和约束（卢现祥，2004）。按照这一理论，制度就是限制，制度的基本功能之一就是约束主体的机会主义行为。
由于每一项制度一般都涉及多方主体，各方主体利益目标始终保持一致的可能性微乎其微，主体数量越多，主体间的关系就越复杂，各主体之间、单个主体与整体制度之间目标冲突的可能性就越大，各主体为实现自身利益目标而采取机会主义行为的机率也就越高，因此也越需要安排恰当的激励与控制措施，有效地发挥制度机制的约束功能，以协调主体关系，规范主体行为，维护制度的稳定运行。
与那些只涉及两方利益主体（即保障需求者和保障提供者）的社会保障制度（养老与失业保险制度）相比较，新农合是一项医疗保障制度，具有一切医疗保障制度的复杂性：新农合中除医疗保障需求者（参合农民）和医疗保障提供者（新农合管理机构）两方利益主体外，还有医疗服务提供者（医生、医院、药店等）这个第三方利益主体，在凸显制度约束功能重要性的同时，也增加了实现制度约束功能的难度。此外，由于新农合制度运转的重要环境——医疗卫生市场是一个专业性极强的市场，具有典型的信息不对称特征，使得各方利益主体的机会主义行为更容易出现且更难以识别，使得社会秩序和社会公平更容易被破坏，这就对如何通过合理的制度安排来有效地发挥制度的约束功能提出了更高的要求。
虽然，新农合已试图对利益主体的某些机会主义行为予以约束，例如在补偿机制和转诊制度方面，针对参合农民可能发生的骗医骗保行为设置了限制条款，又比如通过实行基金公示制度来规范经办机构可能出现的滥用职权现象，但是，这些现有的制度安排不仅内容不够完整，在实际操作上也流于形式，并没有很好地发挥约束受控主体机会主义行为的作用。
此外，某些重要制度内容的设置，没有严格遵从社会保险理论要求，结果变相赋予了利益主体发生机会主义行为的可能，比如其自愿参合方式就违背了强制性这一社会保险基本原则，导致制度在参合机制上存在着漏洞，难以有效约束农民参合时的逆向选择行为。同时，由于对医疗保障制度和医疗卫生市场复杂性认识得不够深入，对医疗保障所涉及的三方主体特别是农民与医疗机构这两方机会主义行为的诱发条件与表现方式考虑得不够充分，新农合还没有形成以我国农村医疗卫生实际状况为基础、包含逐级转诊、医生考核、定点医院资格评估等多方面内容在内的监控医患双方行为的监管体系，从而导致制度约束机制难以有效运行。
因此，我们认为，除了制度目标公平性缺失这一制度性缺陷之外，新农合还存在着另一个严重的缺陷，即在制度机制方面缺失了约束性，其主要表现如下。
1.参合农民的逆向选择严重。这一问题产生的根本原因是新农合的制度安排给农民留下了发生事前机会主义行为的空间：首先，参保机制中倡导的自愿参加原则违背了社会保险的强制性原则，使得那些受益概率高的老弱病残者积极参合，而身体条件好、患病可能小的农民却不愿参合；其次，参保机制的设计没有充分考虑农村家庭结构日趋小型化，子女婚后多数与父母分居、单立门户的现实情况（蒋艳，2007），导致以户为单位参合的规定不仅不能很好地发挥抑制逆向选择的作用，反而减少青年农民家庭参合的可能性；最后，新农合没有在配套制度上重视对农村医疗卫生体系的建设，难以改变农村地区居高不下的疾病风险发生率和老弱病残现象，无法从根本上提高农民的身体素质和健康水平，从而也不可能有效遏制农民的逆向选择行为。
2.参合农民及定点医疗机构的道德风险问题。新农合制度缺少对参合农民和定点医疗机构这两个利益主体发生事后机会主义行为的约束：一方面，制度在患者信息甄别、转诊行为控制等机制上的残缺，使得参合农民故意加重报告或者谎报病情等情况很难得到有效控制，致使部分农民骗医骗保的道德风险行为成为可能；另一方面，由于处方和病历审查制度、医务人员考核评价制度、定点医院准入与退出制度等供方（医院及医生）监管机制的不健全，无法对定点医疗机构及其医务工作者的医疗服务行为实行全方位的监督与控制，导致在诊疗过程中，医生（医院）诱导病人接受不必要的检查、治疗，或向其提供超过基本医疗保障水平的额外服务等道德风险行为时有发生（邓大松等，2004）。
三、制度内容：完整性的缺失
任何制度都包含着多方面的内容，制度的正常运转需要在制度内容建设上考虑、安排好全体制度对象及其关系。新农合运行的不顺畅，与其制度内容完整性的缺失密切相关。
一般来看，新农合的制度框架已经搭好，筹资、补偿、基金管理等主要制度内容也已各就其位。然而，按照一个完整的社会保险或社会保障制度的要求，新农合还缺失一些关键性的内容。
首先，制度是为了规范某些群体或个体在具体环境中的行为而产生的规则，任何制度都有其特定的制度对象，而制度内容的完整与否，最重要的在于是否所有的制度对象都已通过制度安排得以规范。新农合最基本的制度对象是参合农民、定点医院与药店、新农合管理机构这三方利益主体，而它们也必然是制度内容设置的基础和重心，对任何一方的考虑不周都将造成制度内容的不完整。通过对当前新农合制度内容的剖析，我们可以发现，其关注的重点几乎都落在对参合农民的管理之上（关注参合、筹资、补偿等问题），而对于其他两方行为的规范，却甚少涉及，整个制度的内容存在着严重的配置失衡。
再者，由于制度涉及多个制度对象，它们之间的错综复杂关系以及为最大化自身利益目标而可能采取的损害他方利益的机会主义行为，将直接影响到制度的平稳运行和可持续发展，这就要求在将所有制度对象纳入规范范围的同时，还必须针对各个对象之间可能发生的矛盾冲突做好相应的调控措施安排。然而新农合在设计上却违背了这一要求——制度低估了三方主体相互间存在的委托－代理关系的复杂程度，低估了各方发生机会主义行为的可能性，在协调各方行为的制度安排上，缺乏约束医疗服务和医疗保障提供者行为的配套制度，从而导致新农合的制度内容尤其是监管方面内容的残缺不全。
所以，目前新农合不仅没有从制度上涵盖所有的制度对象，而且缺乏有效协调制度对象之间关系的内容安排，整个制度内容的完整性存在缺失，严重影响了制度的正常运转。其中最大的问题是基金收支失衡。其具体的制度根源，主要存在于基金的筹集、支付以及管理三个方面。
在基金筹集方面，虽然新农合规定个体、集体和国家共同筹资，却缺乏具体的规章制度来规范和监督政府的出资行为，结果一些地方政府由于财力紧张等原因，拖欠新农合资金拨款，使得新农合实际可用基金的规模大为缩水。
在基金支付方面，制度监管内容的不健全是新农合基金支付压力大的重要原因。首先，新农合机制中约束性的缺失，尤其是关于事后机会主义行为约束功能的缺失（如逐级转诊制度的不完善、医务人员激励与约束制度的缺损、定点医疗机构准入与退出制度的缺乏等），使得制度无法有效控制农民“谎报病情，小病大治”、医生（医院）“开大处方、重复做检查”等道德风险行为，而此类事件的频频发生，导致了医疗费用中不合理开支数额的大大增加（邓大松等，2004），进而引起新农合基金支出的快速上涨；其次，除约束机制缺失外，新农合在制度内容上还缺乏制度运行环境特别是农村医疗卫生市场的监管安排，以至于面对当前农村地区药价高企、假药横行的现实状况，制度不仅难以为参合农民提供质优价廉的医疗服务，也背负了较大的基金支付压力。
最后，农民的知情权和管理权在当前的新农合基金管理制度中并没有得到很好的体现，政府对基金的管理行为得不到来自农民一方的有效监督，一些地方挤占、挪用新农合基金的现象时有发生（曾亮亮等，2007），从而进一步加大了基金收不抵支的可能性和平稳运行的难度。
四、制度环境：适应性的缺失
按照制度经济学理论，制度环境是制度的重要组成部分，要实现制度目标、发挥制度功能，其关键条件就是制度的设计和配置必须适应制度环境的要求。面对各地区农村社会经济状况、医疗卫生市场等多种复杂环境，新农合在制度设计时没有深入考虑这些制度环境对于各个制度对象行为以及对象相互间关系的影响，也很少从制度环境特征出发来安排配套制度，以至于整个制度缺失了对制度环境的适应性。
我国地域宽广，各个地区在经济发展水平、人口结构等方面存在很大的差异，要在全国范围内按照完全统一的模式来制定、推行新农合制度，就目前而言是不现实和不可行的。新农合的政策制定者也意识到了这一点：纵观各地具体的新农合政策，多是在试点过程中逐步形成符合当地实际的统筹补偿方案、管理运作方案，具有较为明显的地域差异性。这表明新农合在制度设计上已初步考虑到了与制度环境的衔接和相适应。但是，仅仅体现地域差异性还不够，事实上，在制度环境方面存在适应性的缺失还表现在其他方面。
首先，如前所述，农民工医疗保障缺位；而在医疗资源的配置上，没有充分考虑农民偏好重复交易的行为特征及其收入水平低下等主客观因素的影响（李林等，2006），把绝大部分的建设资金投向了县级医疗卫生机构，使得农民最常“光顾”的乡、村两级医疗卫生机构因缺乏足够的建设资金而设备陈旧、服务落后甚至关门倒闭（赵慧珠，2007），造成了整个农村地区医疗资源分布不合理、医疗卫生服务可及性差的状况；并且在配套制度安排上，缺乏对农村初级卫生保健工作滞后、重大疾病预防控制任务艰巨等现实状况的认识，没有重视农村卫生保健体系的建设工作，结果不仅难以满足农民的基本医疗保障需求，无法改善农村整体健康状况，也增加了参合农民逆向选择及新农合基金收支失衡的风险；还有一些具体的政策规定例如资金的补助范围，只是对城镇医疗保障制度中类似规定的一种简单复制，没有根据农民的经济实力和农村的诊疗习俗进行适当的调整，不仅增加了农民获得价廉物美的医疗保障服务的难度，也在一定程度上加重了农民的医疗负担。
其次，由于信息不对称这一重要的环境特点在制度设计过程中没有得到足够的重视，因此新农合缺乏有效规范医务人员和医疗机构行为的制度安排，使得医患双方的矛盾随新农合的推进依然存在甚至有所激化（中国社会科学院，2007），一些地方参合农民的医疗负担不减反增（司林波等，2007），结果不仅打击了农民参合的积极性，也增加了制度深化改革的难度。
我们认为，农民看病难、看病贵这一问题在现行制度下继续存在表明制度本身存在着重大问题。
农民看病难，意味着农民不能便利地获得医疗服务，而新农合在医疗资源配置上安排不当是重要原因。没有重视建设乡镇卫生院、村卫生室这两类与农民距离最近的医疗机构，也没有注重培养乡村医生这一最贴近农民生活的医务工作者，而把大部分的建设资金投向了县级医疗机构，使得最基层的医疗救治工作几乎成为空白，给农民的看病就诊增添了相当大的难度，并进而引发了以下三种现象：患病农民要么拖着病躯不远数十公里前往县级医院排队求医，要么求助于熟人圈中的游医或是巫婆神汉（汪恭礼，2007；刘仲翔，2005），要么干脆小病拖着，大病抗着。
农民看病贵，意味着农民获取医疗服务时所支付的价格高于其经济承受能力，其主要原因在于新农合制度对医疗卫生市场的监管不力。如不少地方开大处方，重复做检查的现象时有发生，更有甚者，医方凭借其在专业技术上的信息优势，向农民提供超出基本医疗保障水平的服务，造成了相同病情参合反比不参合贵的怪现象（汪恭礼，2007），既增加了参合农民的医疗费用支出，也加重了新农合基金运转的压力。由于缺乏对医疗用品供给和农村医务人员行医资格监控方面的措施，导致农村地区假药、游医等现象屡禁不止，农民难以用合理的价格换取安全的医疗服务。另外，资金补助范围和报销药品名录的确定既没有考虑到农民较低的经济支付能力，也没有重视中草药在农村的天然可得性，其内容与城镇医疗保障制度的规定相类似，给农民造成了不合理的医疗负担。
五、改进新农合制度的方向与思路
以上分析表明，新农合既没有全面考虑医患双方、医疗保障与医疗卫生体系等诸多制度要素之间的关系，又没有从机制上严格遵从社会保险的基本原理，更没有合理考虑农村的环境特性和农民的需求特点，整个制度在制度目标、制度机制、制度内容及制度环境四个方面存在着明显的制度性缺陷。
完善的新农合制度，应当是要素齐备、机制有效、内容完整的制度，它对于我国农村地区医疗卫生和公共卫生事业的发展、农民身体素质和健康水平的提高、农民预防保健和疾病风险管理意识的增强等方面都应能起到积极的促进作用，应能全面改善农村的医疗卫生面貌，而不是仅仅通过政府补贴的形式让农民“上得起医院，看得起病”。
新农合制度的改进，应该以医疗保障和社会保险的相关理论为指导，结合当前农村及农民的实际状况，理顺制度所涉及的三方利益主体的关系，对相应制度内容与机制进行增补、修订、丰富与优化。同时，需要吸收、借鉴其他医疗保障制度在制度安排、制度结构、制度配套等方面的合理之处，在此基础上实现新农合的创新和发展。
第一，在制度目标方面，要提高公平性，首先应该在社会保障公平理论的指导下，从充分分散参合农民疾病风险的机制出发，提高统筹层次，扩大新农合覆盖面；然后应针对农村现实的医疗卫生环境，将农村卫生保健体系的建设确立为重要的制度内容，确保预防保健等农民最基本的医疗保障需求能得以满足；对于具体制度内容的设置，尤其是关于参保和补偿两方面，要综合考虑农村的人口流动特征、农民的经济收入能力以及疾病风险发生规律，保证每个农民都具有公平参加新农合和公平利用医疗资源的权利。
第二，在制度机制方面，要增强约束性，必须增进对医疗保障制度和医疗卫生市场复杂性的认识，准确认识医疗保障涉及的三方利益主体所可能发生的机会主义行为的诱发条件与表现方式，从制度上增补对应的控制措施，做好处方病历审查制度、医务人员考核评价制度、定点医院准入与退出制度、逐级转诊制度、基金监管制度等约束机制的建立健全工作，同时还应修订某些不符合社会保险强制性原则要求的重要制度内容，如参保机制中的自愿参加原则，实现对制度各方利益主体行为的全面控制和有效约束。
第三，在制度内容方面，为满足完整性的要求，一是要确保制度涵盖主要的制度对象，尤其在制度配置上要注重规范定点医疗机构和医药机构、政府和新农合管理机构行为，形成合理的制度结构；二是要从消除制度对象间存在的信息不对称状况入手，把信息透明化和制度对象行为监管作为制度内容建设的重点，增补相关的制度安排，并且通过公共卫生体系建设等重要的配套制度，全方位地管理制度对象之间的关系，协调制度对象之间的矛盾冲突，实现个体目标与整体目标的协同发展，维护新农合制度的顺畅运行。
最后，在制度环境方面，要提高适应性，最重要的是具体制度内容的设置和配套制度的安排要充分考虑制度环境的影响，符合制度环境的发展要求。因此，新农合制度在这方面的改进，不仅需要结合农村社会经济状况和人口分布特征，以及农民的医疗卫生习惯和行为偏好，修正参保机制、补偿机制、医疗资源配置机制等方面与农村环境要求脱节的具体内容；而且需要充分认识医疗卫生市场的运转及其信息不对称的特点给整个制度运行带来的严重冲击，在此基础上加强有关医疗卫生市场监管的配套制度的建设，从而使得整个制度成为真正意义上适应农村和农民需要的医疗保障制度。
收稿日期：2008－03－10