黑龙江省戒毒中心黑龙江省强制隔离戒毒所 150056
【摘 要】目的：评估麻醉下松解治疗肩周无菌性炎症所致神经疼痛的时机对于长期疗效影响。方法：选取145例根据Codman标准诊断为肩周炎患者，所有患者均行麻醉下松解及关节腔内类固醇激素注射，并进行随访，观察肩关节活动范围、功能、VAS疼痛评分等指标。结果：麻醉下松解治疗肩周炎在活动范围、功能（OSS）、VAS疼痛评分三个方面都有显著的改善。早期干预患者 OSS评分较好，而活动度及VAS评分也较晚期干预的好，但无显著意义。结论：早期麻醉下松解治疗肩周炎较晚期疗效显著，应该早期诊断，早期治疗。
【关键词】麻醉；手法松解治疗；肩周炎；所致神经疼痛。
【中图分类号】R614【文献标志码】A【文章编号】2096-0867（2016）-06-091-01
手法松解疗法对于肩周炎的治疗，现已为较多临床医生、学者所认可和接受，各版本中医学教科书均将手法松解作为常规治疗方法，而现代医学则认为手法松解只是一种有效、可供参考选用的手段。但是单纯的手法松解存在可能引起骨折、脱位以及神经及周围组织损伤等方面的不足，也存在松解过程中患者因疼痛剧烈而导致松解不彻底或松解失败的缺陷，而早期麻醉下手法松解则解决了相应的许多重大缺陷与弊端。本研究的目的就是评估麻醉下手法松解（MUA）及关节内注射类固醇激素对神经疼痛和功能恢复的效果，并且确定MUA的时机是否影响其长期疗效。
1一般资料与方法
1.1一般资料
本研究选取了2014年1月到2015年10月选取我院145例根据Codman标准被确诊为肩周炎患者临床资料，发病均在3个月以 上。女 96例，男49例；年龄36-91岁，平均60岁。症状持续6.5个月，17％患者症状超过10月，平均随访30个月。所选病例已排除糖尿病，双侧发病，以前做过肩部手术，有肩关节炎症，以前注射过类固醇激素的。所有患者均行过理疗在内的保守治疗。
1.2方法
麻醉方法：患者术前禁饮禁食8h，麻醉开始前均采用面罩供氧，常规监测Ｂｐ、ＨＲ、ＳＰＯ２。开放下肢静脉推注药物，使用异丙酚1.5-2.0ｍｇ／ｋｇ静脉缓慢推注，致睫毛反射消失，刺激无痛时行手法松解术。治疗方法：所有患者均由同一组高年资医师实施MUA及类固醇激素注射，标准治疗方法是：手术者左手固定肩胛骨使其与肩关节活动分离，右手抓住患者肱骨近端内侧面使上臂的杠杆力最小以减少骨折。首先记录所有方向被动活动的范围，接下来用适当的力量使前臂向前屈曲，直到感觉粘连松解。然后带动前臂外旋以撕裂前边的关节囊，接着交叉内收，最后内旋。操作完毕后理疗，关节腔内注射类固醇激素。出院后回家继续锻炼。观察指标：ＭＵＡ前后确定肩关节活动范围、ＯＳＳ、ＶＡＳ。早期ＭＵＡ及晚期ＭＵＡ肩关节活动范围、ＯＳＳ、ＶＡＳ进行对比。并询问患者如果另一肩出现了相同问题是否愿意接受相同的治疗。ＯＳＳ即牛津大学肩关节评分，由１２个问题组成问卷，包括疼痛及功能活动等内容。每个问题有５个备选答案，情况最好1分，最差5分，总分12-60分，分数越高肩关节功能越差。与其他评分比较ＯＳＳ评分有较好的可信度和敏感度。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆ＶＡＳ即视觉模糊拟评分法：该法比较灵敏，有可比性。具体做法是：在纸上面划一条１０ｃｍ的横线，横线的一端为０，表示无痛；另一端为１０，表示剧痛；中间部分表示不同程度的疼痛。让病人根据自我感觉在横线上划一记号，表示疼痛的程度[1]。
1.3统计学方法
所有数据采用SPSS16.0软件包统计，非参数数据比较用Mann-WhitneyU检验；参数数据用非配对t检验。
2结果
MUA后肩关节在各个活动范围的改善差异均有统计学意义（Ｐ＜0.0001）。在ＭＵＡ后平均ＯＳＳ及ＶＡＳ差异也有统计学意义（Ｐ＜0.0001）。症状好转者占90％，症状无改善者占７％，症状加重者占３％。89％的患者表示如果另一侧发病，愿意接受同样的治疗。４％不愿意，７％不确定。患者术前症状超过10个月的占１７％，剩余83％的患者采用了早期干预，其肩关节的活动范围得到了明显好转，但仅在肩关节的外旋上差别有统计学意义（Ｐ＝0.049）。早期干预和晚期干预在ＯＳＳ上有显著区别。早期干预的患者取得良好效果（Ｐ＝0.0042），但在ＶＡＳ上差异无统计学意义。
3讨论
采用ＭＵＡ治疗肩周炎症状可以得到明显改善。Reich-mister等在ＭＵＡ术后随访了平均58个月，发现97％患者疼痛得到了明显缓解，且活动范围几乎完全达到正常。Hill等报道了17例ＭＵＡ术后患者，其中70％在术后３个月重新回到了工作岗位。Farrell等平均随访15ａ，发现显著且持续的症状改善，屈曲可达到70°，外旋可达到53°，平均单纯肩关节评分可达到9.5分（满分12分，12分为最好）。保守治疗的患者通常会遗留不同程度的活动功能受限[3]。Shaffer等表示在他们的研究中，60％的患者较对照组有一些活动受限。HAMDAN等曾报道过110例保守治疗失败的患者最后不得不采用ＭＵＡ治疗。该研究结果再次论证了ＭＵＡ治疗粘连性肩周炎的可靠性，更重到的是肯定了早期干预的效果。17％的患者在实施ＭＵＡ之前的症状超过10个月，83％早期干预的患者，在肩关节所有方向的活动范围均有好转，但仅在外旋上的改善差异有统计学意义。早期干预的患者ＯＳＳ为13.3，而干预较晚的患者ＯＳＳ为16.1，差异有统计学意义。在早期干预组中，ＶＡＳ稍有好转，但差异无统计学意义。总之，关节僵硬持续时间越长，恢复的时间就越长。疼痛及活动受限时间越长，进入解冻期就越慢，导致预后越差。早期实施ＭＵＡ及关节腔内类固醇注射是粘连性肩周炎值得推荐的治疗方法。
作为具有中医辨证整体观念的中医生，可能都会了解“正气存内，邪不可干”，也即只要人体自身正气充足了，邪气自然不能向内侵扰人体的道理，因此我认为建议该疾患患者日常多参与体育锻炼，改善自身体质，促进周身经脉血液循环，辅助性的以整体带动、影响局部气血经脉循环，预防肩部疼痛及再粘连的发生，以此来协助“动”更好的发挥。
参考文献：
[1] 黄鲁丰，全麻下手法松解联合封闭、功能锻炼治疗冻结肩的临床研究[D]，广州中医药大学，2014。
[2] 李宁福，舒肩通痹汤配合手法及功能锻炼治疗风寒湿痹型肩周炎的临床观察[D]，湖南中医药大学，2015。
[3] 沈敬崑，温针配合推拿治疗急性期肩周炎临床[D]，广州中医药大学，2013。
论文作者:李鹏
论文发表刊物:《系统医学》2016年第2卷第6期
论文发表时间:2016/6/18
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