（上海中医药大学附属龙华医院 上海 200032）
【摘要】 冠状动脉心肌桥以胸闷、心痛为主要临床表现，对其病因、发病机制以及防治手段尚无很好的认识，中医基于顾护脾胃功能，正如“脾胃内伤，百病内生”，心肌桥的治疗从脾胃论治，虚实结合，包括健脾养胃和运脾醒胃，在改善冠状动脉心肌桥的临床症状中具有一定的优势。
【关键词】 心肌桥；健脾养胃；运脾醒胃；湿邪
【中图分类号】R22 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2018）34-0345-02
1.冠状动脉心肌桥
正常情况下冠状动脉主干及其分支走行于心外膜下的脂肪组织中或者心外膜下，如果一段冠状动脉行走于心肌纤维中，在心肌内行走，覆盖在冠状动脉上的心肌称为心肌桥(myocardial bridge，MB)。以往认为心肌桥是一种良性解剖变异，但随着冠状动脉造影及影像技术的发展，目前越来越多的研究表明其可导致严重心血管事件，包括：冠心病、心律失常、心肌缺血、心梗等等[1]，可能与冠状动脉血流、心肌氧供、血管结构随年龄增长改变有关。由此，对冠心病风险低的患者，若出现类似心绞痛或心肌缺血症状时要考虑到心肌桥。因此，提高对心肌桥的认识和防治至关重要。
2.西医治疗现状
冠状动脉心肌桥的治疗主要是降低心肌耗氧量、心肌收缩力、心率等。目前效果尚好的药物包括β受体阻滞剂和非二氢吡啶钙离子拮抗剂；有时单方面西药治疗对于一些心肌桥患者效果较差，甚至有些患者不能忍受药物治疗。此时非药物治疗占一定比例，包括冠状动脉搭桥术、心肌桥松解术、支架介入术等。通常使用经皮的冠状动脉血管形成术或支架植入，冠状动脉支架植入不仅能矫正异常的冠状动脉血液动力学，而且能使冠状动脉血流恢复到正常值。然而，10%～50%的患者在进行冠状动脉支架植入后可能会出现支架再狭窄，更严重的是，冠状动脉损伤可能发生在手术或术后。因此，西医治疗存在局限性。
3.从脾胃论治冠状动脉心肌桥
3.1 后天之本
“脾胃内伤，百病由生”，脾胃乃后天之本，气血生化之源。心与脾胃为母子关系，脾寒土湿，土焦克水，肾阴肝津心液亦随之枯竭，阴血亏虚。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆脾胃虚损，使心失所养，而心火衰微，更无力温养脾土，使脾胃机能更加紊乱，即所谓“脾胃不足，是火不能生土，而反抗拒，此至而不至，是为不及也”；体内气血阴阳的生、长、化、藏，皆赖于脾土的收纳、运化，即“土为万物之母”。中医中虽然没有心肌桥的病名，但对于冠状动脉心肌桥在不同个体中各种各样的症状而言例如以胸闷、心绞痛、心肌梗死为主。痛分不通则痛和不荣则痛，健脾养胃以补心之气血阴阳乃化不荣则痛。正所谓《素问?脏气法时论》曰：“病在心，愈在长夏”。生理上，长夏应土，具有承载、生化、受纳的作用，脾属土，坤之德也。五行非土不资生，五脏非脾不能运行。
3.2 运化之宰
对于不通则痛，心肌桥的中医辨证中病理产物责之于痰瘀、气滞等，陈阳[2]等对122例冠心病患者采用新型东芝Aquilion CXL128层螺旋CT扫描冠脉并根据中国中西医学会心血管专业委员会制定的《冠心病中医辨证标准》进行辨证分型，发现122例患者中心肌桥的检出率约为61.4%（75/122），并且心肌桥的辨证分型比例如下：气滞血瘀型（85.71%）、痰瘀互结型（68.75%）、气阴两虚型（52.94%）、心血瘀阻型（46.15%）。脾胃先衰，健运不良，湿邪始能为患，以至于湿热日久易伤阴液，湿浊日久易化热伤阴生痰，若兼有郁火或阴虚火旺者，可为痰火之证，伤于络脉则灼痛，扰神明则心烦，热伤津液则口干、便秘、心悸。阴伤易致脉络失养，久病易致血瘀气滞，从而导致脉络闭阻，心脉闭塞。脾失健运则气机上升下达失调，血液无所推动力、津液无以转化则成血瘀、痰凝、气滞。由此运脾醒胃以化湿养心。
3.3 健脾养胃
李东垣从脾胃论治心病，重视“急则治其标缓则治其本”，提出大实心痛、寒厥心痛、热厥心痛，以术附汤暖水土、金铃散泻内热。此外，林钟香在治疗气阴两虚时，创立临床经验方舒心饮（黄芪、党参、麦冬、地黄、枸杞、桑寄生、葛根、熟地），其中以黄芪、党参益气健脾为君药，行益气健脾之功，现代基础研究也表明，舒心饮能改善胸痹患者的心绞痛发作频次[3]，改善心肌缺血[4]，党参、黄芪也能提高心肌细胞内cAMP的含量，改善血液流变性，保护缺血缺氧的心肌细胞[5]。同时芪参益气滴丸联合西药一同治疗孤立性心肌桥伴心绞痛的患者时发现，其能明显提高气虚血瘀型患者的临床疗效[6]。
3.4 运脾醒胃
李平教授以黄连温胆汤合术泽汤治疗痰热壅盛的冠状动脉心肌桥，清热燥湿理气化痰，改善自主神经功能缓解临床症状[7]。同时，对抗湿浊以运脾，以脾土为主不拘泥于此，林钟香教授还提出疏肝气、泻肝火以清湿热达到协同运脾的效果[8]。《本草纲目》：“劳在脾胃有热，或阳气下陷，则柴胡为引清气退热必用之药。”常以柴胡、黄连相须为用，李杲：“柴胡泻肝火，须用黄连佐之。”由此，中医遵循整体观念和辨证论治，在一定程度上改善心肌桥的临床症状。
4.总结
目前对于心肌桥的治疗尚未有明确的指南和共识，在药物方面除了β阻滞剂和钙离子拮抗剂以外尚无其他很好的方法，此时中医药在针对改善心肌桥的临床症状中发挥着一定的优势，以健脾运脾为主要思想，调土助心之平补平治之法为主要治疗方法扩充心肌桥的辨证范围和治疗方法的新途径。
【参考文献】
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[8]高继梅，汤诺.林钟香辨治冠心病慢性心衰合并心律失常[J].吉林中医药，2016，36(11).
论文作者:肖颖,周忠焱,汤诺（通讯作者）
论文发表刊物:《医药前沿》2018年34期
论文发表时间:2018/12/14
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