大理大学附属医院
娠剧吐是妊娠期常见并发症，而由其引发的Wernicke脑病临床上却比较少见，Wernicke综合征若及时诊断及诊疗效果很好，一般能继续妊娠，但若不及时治疗，导致了并发症也可能引起严重后果，甚至死亡。我院收治1例妊娠剧吐并发Wernicke综合征病例，现分析报告如下：
1、临床资料
患者吴某某，女，25岁，傣族，因“停经4月余，呕吐、纳差2月余，乏力4天。”于2016年04月23日21时29分入院。患者平素月经规律，末次月经2016年01月01日，1月14日进食后感轻微恶心、呕吐，2月13日感恶心、呕吐加重，伴纳差，于当地县医院检查提示孕6周+，以“妊娠剧吐”收住治疗（具体用药不详）5天后症状无明显好转，4月15日后进食量较前稍增加，恶心、呕吐稍有缓解。3月底无明显诱因出现四肢乏力、麻木、酸痛，4月8日开始出现吐字不清、反应迟钝、记忆减退，未诊治，4月20日开始出现饮水呛咳、排尿困难，腹泻严重，呈稀水样便，遂于临沧市医院住院治疗（具体用药不详），治疗4天后腹泻明显好转，四肢乏力稍有缓解，但吐字不清、反应迟钝无明显改善。为进一步诊治，2016年4月23日夜间急诊就诊于我科。患者平素身体健康，对“清开灵”过敏。入院查体：体温：36.9℃，脉搏127次/分，呼吸20次/分，血压124/88mmHg，一般情况差，发音不清，近期记忆力减退，神志清楚，查体合作，被动体位，双侧瞳孔等大等圆，直径约4mm，对光反射灵敏，双眼可引出水平性眼震。皮肤黏膜无黄染，心肺未闻及异常，腹软，无压痛。双上肢肌力4+级，双下肢肌力3+级，左侧肢体针刺觉减退。辅助资料：B超：宫内妊娠（约15周），单胎。腹部B超：肝右叶强回声占位，性质待查；胆汁淤积声像。血常规：WBC 8.3x109/L，N%80.7，HGB 93.2g/L；尿常规：WBC +，隐血+++，酮体++；肝功能：DBI 10.9umol/L，GPT 77U/L，AST 35U/L，TP 58.5g/L。电解质：K 3.4mmol/L；CO2 14.4mmol/L。入院后完善腹部B超提示：胆汁淤积声像。头颅CT、头颅MRI未见明显异常。复查肝功能提示：TBA18.1umol/L。入院诊断：①妊娠剧吐；②娠期肝内胆汁淤积综合症；③肝右叶强回声占位，性质待查；④肝功能异常；⑤四肢乏力原因待查；⑥轻度贫血；⑦G1P0孕16+1周单活胎。
2、诊治经过
患者以妊娠剧吐为主诊断收住院，入院后根据其目前症状及现有检查资料立即予①妇科护理常规，II级护理，监测生命体征，普食；②补液纠酸，维持水盐、电解质平衡；③输注葡萄糖、氨基酸、脂肪乳补充能量；④保肝、降胆汁酸协助治疗对症处理。入院后根据患者目前病情，请消化内科会诊后示：患者目前病情不考虑消化道疾病引起；请神经内科会诊后建议行头颅CT，结果回报未见明显异常，暂不考虑头颅神经损伤引起。排除相关疾病后，按“妊娠剧吐”对症处理，加用维生素B6静脉滴注。用药后患者病情缓解不明显，治疗第2天加用维生素B1，患者症状有所改善，治疗期间逐步排除其它系统的相关疾病，结合患者妊娠剧吐病史，且维生素B1治疗效果明显，故诊断妊娠剧吐并发Wernicke综合征。后期继续予维生素B1治疗，患者病情好转，于2016年5月5日出院。
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3、讨论
3.1Wernicke综合征主要是由维生素B1缺乏引起的中枢神经系统脑病。维生素B1属水溶性维生素，是葡萄糖代谢过程中必须的辅酶，也是神经系统细胞膜的成分，维生素B1摄取不足或过度消耗而至的维生素B1缺乏可造成有氧代谢障碍和神经细胞变性坏死，产生相应的临床和病理变化。
发病机制：维生素B1缺乏，焦磷酸硫胺减少，致需要硫胺的丙酮酸脱羧酶和转酮醇酶的活性下降，丙酮酸脱羧酶活性下降，丙酮酸不能进入三羧酸循环氧化供给，血中丙酮酸堆积，转酮醇酶活性下降，糖代谢的磷酸戊糖通路发生障碍，影响组织功能，影响磷脂合成，引起神经组织功能和结果上的改变，此外，间接引起中枢神经系统各种递质，如4-羟色胺，谷氨酸或天冬氨酸的代谢改变而影响脑功能。
病理变化：主要发生在丘脑、下丘脑的脑室旁区域、中脑导水管的周围区灰质、乳头体、第四脑室地步、迷走神经运动背核和前庭神经核群区，小脑的前上叶及上蚓部等处。基本病理变化为不同程度的神经细胞和神经纤维轴索或髓鞘的丧失，伴有星形细胞和小胶质细胞的增生。毛细血管扩张，血管的外膜和内皮细胞明显增生，出现散在小出血灶。
临床表现：Wernicke综合征以眼部症状（眼球震颤、眼肌麻痹变现为眼球活动、凝视、汇聚障碍，瞳孔异常、视力减退和视野改变，视网膜出血等）躯干共济失调（站立和行走不稳）及精神障碍（震颤性瞻望、完全性意识模糊、淡漠状态）为特征，三征可同时出现，但大多数病人精神症状迟发。以后逐渐变现为严重的近事记忆障碍，对远期的记忆相对保留，患者意识清楚，其他认知功能尚好，常伴有表情呆滞，缺乏主动性，产生虚构与错构（颠倒往事的发生时间），部分患者有周围神经损害而出现多发性神经病，表现为四肢无力，感觉异常、烧灼感、肌肉疼痛、四肢远端呈手套袜套深浅感觉障碍，腱反射减退或消失等。心血管功能障碍如心动过速、直立性低血压、劳动时呼吸困难以及轻度心电图改变常见。
该综合症为一紧急情况，如不紧急治疗，死亡率高达50%，积极处理后死亡率仍可达17%，妊娠剧吐并发Wernicke综合征的患者在给予维生素B1治疗后症状很快明显改善，早期治疗数日后即可完全恢复健康。
3.2该患者在入院时未及时诊断为Wernicke综合征，因患者发病初期，主要以恶心、呕吐、纳差为主要症状，外院以“妊娠剧吐”治疗后已有明显好转，于我院住院时主要以神经精神表现为主要症状，无明显Wernicke综合征早期的眼部症状及共济失调表现。妊娠剧吐的发病时间是妊娠12周以内，故12周以后孕妇发生妊娠剧吐的概率较小，并发Wernicke综合征的机率更小，该患者入院时孕周为16+1周，已超过妊娠剧吐的发病时间，且无明显的Wernicke综合征临床表现，故入院时漏诊Wernicke综合征。患者入院后治疗期间，追问病史，患者孕早期饮食较差，且系少数名族，因饮食习惯问题，存在营养不足现象，特别是对含维生素B1的食物摄入较少，最终导致维生素B1缺乏而并发Wernicke综合征。住院治疗后期通过更进治疗方案，特别是使用维生素B1治疗后，患者症状改善明显，故最终明确诊断。
3.3妊娠剧吐并发Wernicke综合临床危害性较大，死亡率较高，故孕期若出现妊娠剧吐，并发神经精神症状，一定要注意Wernicke综合征的诊断，及早使用维生素B1治理，可以减少该病的发生发展，从而得到一个良好的妊娠结局。
参考文献：
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论文作者:赵霞,朱任坚
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2017年2月第3期
论文发表时间:2017/4/11
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