柳 治1 周 静2
1.华北理工大学附属医院放射科 063000；
2.唐山市中医医院内分泌2科 河北唐山 063000
【摘 要】目的：应用定时吞钡试验（timed barium esophagram，TBE）评价启膈散对早期贲门失弛缓症（esophageal achalasia，EA）的临床疗效，方法：40例早期EA患者随机分为观察组20例，对照组20例，观察组予启膈散加减治疗，对照组予硝苯地平治疗，分别记录两组入组时、治疗1月、治疗3月后症状积分、最大贲门扩张宽度、食管存钡高度1min、食管存钡宽度1min、食管存钡高度5min、食管存钡宽度5min，评价两种治疗方法对EA症状及客观评价指标的改善情况，结果：两组患者治疗后较治疗前症状积分、TBE客观指标均有明显改善，治疗3月后比较，观察组总有效率、症状积分、TBE客观指标优于对照组。结论：1.TBE可作为EA诊断、治疗评估客观方法，2.启膈散加减治疗早期EA安全、有效、长期预后较好。
【关键词】启膈散；中药；贲门失弛缓症；定时吞钡试验；疗效
【中图分类号】R734.2 【文献标识码】B 【文章编号】1674-8999（2015）9-0691-02
Clinical Research on Modified Qige Powder in Treatment of patients with early-stage achalasia
LIU Zhi 1，ZHOU Jing 2. 1.Department of Radiology，Affiliated Hospital of North China University of Technology，Tangshan，Hebei 063000 2. Department of Endocrinology，Tangshan Hospital of traditional Chinese Medicine，Tangshan，Hebei 063000
【Abstracts】Objective: To evaluate the Qige Powder’s therapy efficacy in early-stage achalasia by timed barium esophagram (TBE). Methods: 40 cases of early-stage EA were randomly divided into two groups. 20 cases in the observation group (treated with Qige Powder), 20 cases in the control group (treated with nifedipine). The maximum width of cardiac dilation and the height and width of the barium column at 1, 2, and 5 min were measured by TBE. Recorded the TBE objective indicators indicators and symptom scores before and after treatment. Comparison of the two treatment methods in the EA symptoms and objective evaluation. Results: After treatment, the syndrome scores and the TBE objective indicators have significantly improved in two groups. After 3 months of treatment, the total efficiency, syndrome scores and the TBE objective indicators were superior in the observation group to those in the control group. conclusion: 1.TBE has been adopted as an objective method to diagnose, evaluate achalasia patients.2. Modified Qige Powder in the treatment of EA was Safe, effective and stable in long-term prognosis.
【keyword】Qige Powder；traditional Chinese drug；esophageal achalasia；timed barium esophagram；efficacy
贲门失弛缓症(esophageal achalasia,EA)是一种食管运动障碍性疾病，主要症状为吞咽困难、食物停滞反流和胸痛，其病因可能与遗传、自身免疫、感染和环境因素有关[1]。疾病晚期多采用内镜下治疗或手术治疗，而对早期EA患者缺乏有效安全的治疗手段和简便无创客观评价指标，本研究应用定时吞钡试验（timed barium esophagram，TBE）观察中药制剂启膈散加减在早期EA的疗效，探讨临床应用价值。
1 材料与方法
1.1病例资料
1.1.1纳入及排除标准 选取2011年10月至2013年10月于华北理工大学附属医院早期贲门失弛缓症患者40例，年龄40-56岁，男18例，女22例，平均(47.8±3.3)，根据临床症状及食管测压诊断，并接受全面检查，包括胃镜及钡餐。纳入标准：①临床上有吞咽困难、食物反流、胸骨后疼痛等症状，②钡餐有食管扩张，食管末端狭窄呈鸟嘴状等特征性改变，③胃镜检查有食管扩张，贲门狭窄等表现，④食管测压提示食管下括约肌松弛障碍及食管蠕动性收缩减弱；排除标准：①排除食管恶性肿瘤或纵隔异常，②排除严重心、肝、肾功能不全者，③排除症状严重，行内镜下治疗、球囊扩张及手术患者，④排除失访患者。
1.1.2症状积分判定Eckaxdt评分是目前临床上用于评价贲门失弛缓症症状严重程度的主要方法[2]，评分评定包括体重减轻的程度和相应症状如吞咽困难、胸骨后疼痛、反流发生的频率。见表1：
1.2检查方法
1.2.1 设备 飞利浦IEC60601数字胃肠诊断系统(digital gastrointestinal imaging system，DGIS)，柯达6850激光胶片打印机。DellOptiplex GX280台式计算机，硫酸钡II型(Barium SulfateⅡ，BSⅡ)干混悬剂。
1.2.2 数字化胃肠造影 检查前禁食至少4 h，0~45 S内服用BSII干混悬剂加入36.5℃~37.5℃蒸馏水200ml低浓度(45%)溶液，体位：患者站立位，取右前斜位(right anterior oblique,RAO)投照，加贲门区为采集感兴趣区，在观察到钡剂进入食管中段区，即透视视野上端时，连续数字化动态采集钡剂通过贲门的图像，测量贲门最大扩张宽度（mm）。动态数字采集参数：103kV，1.5mAs，窗宽3000HU，窗位2048HU，矩阵1024×1024，视野12 in×12 in，5帧/秒,每次采集时间4~6s。
1.2.3定时食管吞钡检查[3] 如前服钡后分别于第1、2、5min留取食管图像，尽量选取食管呈松弛状态而非痉挛状态时图像（观察钡柱呈连续无中断时可作为参照），其中第2 min图像用于观察吞咽中间时期的排空情况，不用于分析。比较第1min和第5min的食管钡剂造影成像，测量存钡高度（Barium heigh）、存钡宽度（Barium width），可定性、定量评估食管排空情况。
1.3 治疗方法
1.3.1 一般治疗：所有患者制定合理饮食食谱、少食多餐、细嚼慢咽，保持心情舒畅、缓解精神压力，餐后30分钟内避免仰卧，睡眠采用高枕卧位。
1.3.2 药物治疗：观察组予启膈散加减，方剂组成：沙参15g，丹参9g，茯苓6g，川贝母10g，郁金10g，砂仁壳6g，荷叶蒂2个，杵头糠5g；嗳气呕吐明显，加旋复花10g（包煎）、代赭石10g，虚者加人参10g；若兼血结，加桃仁10g、红花10g，若兼痰结，加广橘红10g；若兼食结，加麦芽10g、山楂10g，水煎400ml，分两次服用（早餐前10min、晚睡前10min），每次200ml热饮；对照组予硝苯地平片（ 石药集团中诺药业(石家庄)有限公司，批准文号：国药准字H21021082），每次10mg，含服，每日3次，餐前10min。
连服3月，观察并比较两组患者治疗前和治疗1月后、3月后症状积分、贲门最大扩张宽度、存钡高度、存钡宽度变化，观察临床疗效及安全性。
1.4 疗效标准
参照参考2002年《中药新药临床研究指导原则:试行》疗效判定标准[4]：1治愈：临床症状消失，钡餐X线透视、摄片或食道镜检查恢复正常。2好转：临床症状改善，X线钡餐摄片或食道镜检查明显好转。3未愈：临床症状及体征均无改善或恶化。
1.5统计学分析
符合正态分布的计量资料以平均值±标准差( ±s)表示，组间比较用t检验，治疗前后比较用配对资料t检验，计数资料用百分率表示，比较用x2检验，p<0.05有统计学差异。
2 结果
2.1 EA患者TBE图像
2.2两组治疗有效率比较 治疗后，观察组治疗1月后总有效率95%；治疗3月后总有效率100%。对照组治疗1月总有效率90%；治疗3月总有效率80%。两组有效率比较，最小理论频数1<T<5，用校正公式，治疗1月后两组总有效率无明显差异（X2=0.35，p=0.58），治疗3月后两组总有效率，观察组优于对照组（X2=4.36，p=0.04），见表1
2.3两组治疗前、治疗后症状积分、影像学指标比较 如表2，治疗前两组比较各指标无统计学差异，有可比性。两组患者治疗后较治疗前症状积分、TBE客观指标均有明显改善，治疗3月后比较，观察组总有效率、症状积分、TBE客观指标优于对照组。
3 讨论：
贲门失弛缓症（EA）以吞咽困难、食物反流和胸痛为主要临床表现, 当属于中医学“噎膈”范畴，噎,即噎塞,指吞咽时哽噎不顺；膈,为格拒,指饮食格拒不入,或食入即吐。临床上多噎膈并见,故将噎膈并称[5]。噎膈在临床的表现有轻重之分，轻者，主要为吞咽食物时有滞留感或梗阻感，胸骨后不适，嗳气呃逆；重者吞咽困难日渐加重，食物咽下即吐，吐物为黏液或白色黏痰，胸痛明显，逐渐消瘦。
EA患病率约10.82/10万，年发病率为1.63/10万，男女患病率无差异[6]，EA可严重影响患者生活质量，故早期诊断、早期干预对减轻患者痛苦减轻社会经济负担有较大意义。目前诊断主要依赖临床症状及相关检查，如消化道内镜检查、X线钡剂造影、食管测压等[5]。研究表明，定时吞钡检查（TBE）是一种简便安全、非侵入性、可重复性检查的食管排空评估技术[7] ，本研究应用T BE作为EA诊断和疗效评价的客观指标。
西医治疗EA方式主要有药物、注射肉毒杆菌毒素、气囊扩张术和肌切开术[8]，手术治疗多用于晚期患者，药物治疗临床常用的是钙通道阻断剂----硝苯地平，但本药疗效不一，且高达30%的患者会出现周围性水肿、低血压、头痛、眩晕等不良反应[9]，而且不能长期缓解症状。传统医学治疗早期EA有一定优势，文献报道，李玉奇教授以小柴胡汤[10]，党晓鸥教授应用和胃降逆法草药[11]辨证治疗EA均收到良好效果。
本研究随机对照观察启膈散加减与硝苯地平治疗早期EA疗效，研究表明，治疗初期，启膈散组与硝苯地平组均能很好改善EA症状及食管排空状态，而长期治疗观察，启膈散组优于硝苯地平组，且无明显不良反应。说明中药治疗早期EA疗效稳定性及持续性要优于西药。启膈散，出自清代医家程钟龄(国彭)所著之《医学心悟》一书。噎膈的病机主要与七情内伤、酒食不节、久病年老有关。情志内伤，肝气机淤滞，气滞血瘀或气郁化火伤阴；酒食不节，则脾运失常，痰热内结；年老久病，气血化源不足，津液亏耗，胃脘枯槁。总之，噎膈为气、痰、瘀交结，阻遏于食道而致，病位在食道，属胃所主。本病初期，以痰气交阻证，。《医学心悟》云：“噎膈，燥证也，宜润。”，故方中用沙参滋阴润燥而清肺胃；川贝母性甘苦微寒，以润肺化痰、泄热散结，二者合为君药。郁金辛苦性寒，芳香宣达，行气解郁、破瘀凉血，且清心解郁；砂仁壳气味清淡，行气开胃、醒脾消食；丹参味苦微寒，活血祛瘀、清心除烦；茯苓甘淡，健脾和中、渗湿化痰；以上诸药合为臣药，共奏利气开郁、活血化痰之功。荷叶蒂苦平，醒脾和胃；杵头糠甘辛性平，开胃下气、消磨积块，二药共为佐使。全方用药精准，开郁化痰，润燥降气为法，调节中焦升降枢机，改善EA症状。且EA病因与免疫相关，现代研究亦表明[12]启膈散对特异性免疫及非特异性免疫均有促进作用。
综上，启膈散加减治疗早期EA安全、有效、长期预后较好，其作用机制尚需进一步探讨。
参考文献：
[1]Chuah SK, Hsu PI, Wu KL, Wu DC, Tai WC, Changchien CS. 2011 update on esophageal achalasia. World J Gastroenterol. 2012 Apr 14;18(14):1573-1578.
[2]Marc Barthet, Pierre Mambrini, Patrick Audibert,et al. Relationships between endosonographic appearance and clinical or manometric features in patients with achalasia. J European J of Gastroenterology & Hepatology,1998,10(4): 559-564.
[3]Kostic S,Andersson M, Hellstrom M, L6nroth H,Lundell L. Timed barium esophagogram in the assessment of patients with achalasia: reproducibility and observer variation. Diseases of the Esophagus. 2005;18(2):96-103.
[4]中华人民共和国卫生部. 中药新药临床研究指导原则:试行[M].北京:人民卫生出版社2002：10-11.
[5]吴勉华,王新月.中医内科学[M].北京:中国中医药出版社,2012:208-213.
[6]Sadowski DC, Ackah F, Jiang B, Svenson LW. Achalasia:incidence, prevalence and survival. A population-based study. Neurogastroenterol Motil 2010;22: 256-261.
[7]Neyaz Z,Gupta M,Ghoshal UC. How to perform and interpret timed barium esophagogram．J Neurogastroenterol Motil,2013,19:251-256.
[8]周震宇,莫剑忠. 贲门失弛缓症的治疗[J].胃肠病学2012,17(1):56-58.
[9]Walzer N, Hirano I. Achalasia. Gastroenterol Clin North Am, 2008, 37 (4): 807-825.
[10]王辉.李玉奇教授以小柴胡汤治疗食管贲门失迟缓症验案1例[J].辽宁中医药大学学 报.2010,12(2):121-122.
[11]范欣,党晓鸥.党晓鸥老师治疗贲门失弛缓症经验[J].临床医药文献杂志,2015,2(4): 613
[12]李际君,周计春,张盛君.中药启膈散免疫调节作用的体外实验研究[J].中国医药导报2009,6(18):17-19.
论文作者:柳治,周静
论文发表刊物:《中医学报》2015年9月第30卷供稿
论文发表时间:2015/10/22
标签：食管论文; 贲门论文; 症状论文; 弛缓论文; 噎膈论文; 患者论文; 有效率论文; 《中医学报》2015年9月第30卷供稿论文;