恩和 张绪斌 张全顺 史威 张立军 贾艳辉 李超
【摘 要】 目的 探讨髋关节置换和内固定修复治疗老年股骨颈骨折的临床疗效以及术后再手术和并发症发生情况。方法 回顾性分析2010年1月至2012年1月，我院手术治疗86例65岁以上老年股骨颈骨折患者的临床资料，其中髋关节置换术（包括全髋关节置换术和人工股骨头置换术）者51例，内固定修复术（包括闭合复位和切开复位三枚正或倒三角加压空心螺钉固定）者35例。对患者手术时间、术中出血量、术后卧床时间、术后髋关节Harris评分以及术后3年内再次手术和相关并发症的情况进行统计学分析。结果 两组患者在手术时间、术中出血量、术后卧床时间以及Harris评分，比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。关节置换组再次手术患者5.89%，内固定修复组再次手术患者20.29%，比较差异有统计学意义（P＜0.05）。两组并发症比较差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 内固定修复术治疗老年股骨颈骨折有着创伤小、手术时间短、出血量少的优点，相对卧床时间较长，但是髋关节置换术术后卧床时间短，缩短患者的治疗时间，避免长期卧床产生的并发症，并且术后髋关节Harris评分较高，疗效显著，显著改善了患者的髋关节功能，并且3年内髋关节置换手术的再次手术率低于内固定修复手术。老年股骨颈骨折行髋关节置换治疗是一种有效的治疗选着，值得我们推广和应用。
【关键词】 髋关节置换术； 股骨颈骨折； 内固定术； 再次手术
股骨颈骨折是一种很常见的临床疾病，尤其是对于-老年人在创伤之后极易发生[1-3]。随着医疗水平的提高，外科手术治疗股骨颈骨折成为较好的选择，手术治疗避免了长时间的卧床，改善患者的生活质量。目前手术方法主要包括内固定和髋关节置换[4-5]。内固定手术存在股骨颈骨折不愈合、股骨头坏死、内固定松动、断裂等并发症，远期可能需要二期关节置换进一步治疗。髋关节置换不存在骨折内固定相关并发症，但近远期有假体松动、感染、假体周围骨折等并发症风险。随着关节置换技术及假体工艺质量的提高及关节置换的规范化管理，近年来这些并发症大大降低。两种手术方式各有利弊，本研究主要是对手术之后再次手术以及并发症的情况进行研究，现报道如下。
资料与方法
1．纳入与排除标准
（1）年龄≥65岁；（2）股骨颈骨折并行手术治疗；（3）术后有至少3年随访时间；（4）排除合并严重心肺疾病或恶性肿瘤患者；（5）排除患者以及家属依从性差者。
2．一般资料
回顾性分析2010年1月至2012年1月，我院手术治疗老年股骨颈骨折患者86例。髋关节置换术组51例，其中男32例，女19例；年龄65-98岁，平均（69.44±4.08）岁。内固定修复术组35例，其中男19例，女16例；年龄65-87岁，平均（66.49±5.12）岁。
3．研究方法
人工股骨头置换手术：在硬膜外麻或全麻下行后外侧10～20cm切口，逐层切开皮肤、皮下组织、阔筋膜胀肌，显露股骨大粗隆，于大粗隆后钝性分离臀大肌，显露外旋肌群，于转子间窝处切断并牵开外旋肌群，保护坐骨神经，暴露关节囊，将关节囊扇形切开并拉开，保留1.2cm长度股骨距，一次性行股骨颈截骨，取出股骨头及碎骨块，如果股骨距粉碎或缺损，骨水泥重建股骨距，扩大髓腔，牵引下肢至正常体位，将与之匹配的假体柄插入髓腔，注入骨水泥，安装假体头，置引流管，逐层缝合。术后常规抗感染、抗凝、止痛药物治疗，术后第二天拔出引流管，扶助行器下床活动，术后1.5，3，6月，术后每年复查。
全髋关节置换术：用连续硬膜外麻醉，侧卧卧位，患肢在上，手术采用后外侧入路，逐层切开皮肤、皮下组织、阔筋膜胀肌，显露股骨大粗隆，于大粗隆后钝性分离臀大肌，显露外旋肌群，于转子间窝处切断并牵开外旋肌群，保护坐骨神经，暴露关节囊，将关节囊扇形切开并拉开，用试模测量股骨颈截骨平面并垂直股骨颈截骨，取头器取出股骨头，髋臼拉钩充分显露髋臼，然后用髋臼凿打磨髋臼，打磨合适后，选择大小合适的髋臼假体，安放人工髋臼，使人工髋臼保持在外翻40-45°和前倾10-20°位。股骨头端的操作、假体安放及术后相关处理同上述人工股骨头置换术。术后常规抗感染、抗凝、止痛药物治疗，术后第二天拔出引流管，扶助行器下床活动，术后1.5，3，6月，术后每年复查。
空心螺钉固定：患者麻醉满意后仰卧于骨科牵引床上，双下肢牵引，在C型臂X线机的监视下调整患肢的牵引力量和角度，直至骨折复位满意。对于骨折复位不满意者采用切开复位。先在股骨大转子下方向股骨头方向打入1枚导针，此枚导针尽可能贴着股骨矩上方走行，然后利用平行导向器在此枚导针上方沿骨皮质前后缘分别向股骨颈方向打入两枚导针，使这3枚导针呈倒三角形排列，无论正位或侧位，这3枚导针均应尽量保持平行，继而依次钻孔、攻丝、拧入适当长度的钛合金中空螺钉，确保螺钉的螺纹越过骨折线，起到加压作用。术后不放引流，术后术后1.5，3，6月，术后每年复查。根据复查情况下地负重行走。
按照手术方式将患者分为两组，即关节置换术组和内固定修复组。回顾分析患者病例资料并手术时间、术中出血量、术后卧床时间、术后髋关节Harris评分以及术后3年内再次手术和相关并发症。计数资料的情况进行统计学分析以平均数±标准差（ ±s)表示，计量资料以百分率（%）表示。
4．统计方法
应用SPSS19.0统计软件进行统计数据分析，计量资料采用t检验，计数资料采用 检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
结 果
1．两组患者住院期间相关指标的比较
研究结果显示：两组患者在手术时间、术中出血量、术后卧床时间以及Harris评分，比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
讨 论
股骨颈骨折由于自身解剖结构较为独特，而有别于其他部位的骨折。尤其是股骨颈的血液的供应，一旦发生骨折很容易导致股骨头的缺血性坏死和骨折术后不愈合[6]。对于老年患者来说，股骨颈骨折后股骨头坏死的可能性更高。手术治疗减少了老年患者的卧床时间，避免了压疮、坠积性肺炎等并发症的发生，大大改善了患者的生活质量。目前，有关髋关节置换和内固定修复治疗老年股骨颈骨折的术后再手术和并发症发生情况的报道鲜有，我院特此进行相关研究。
通过研究结果得知：内固定治疗股骨颈骨折操作简便、手术时间短、出血量少等优点。在内固定修复组35例患者在手术时间平均为(100.71±17.65)min、术中出血量(128.19±23.44)ml，而关节置换组手术时间平均为(156.54±21.52)min、术中出血量(400.45±26.05)ml，这两个方面内固定组优于关节置换组。关节置换治疗股骨颈骨折手术成熟，术后功能恢复快而稳定，可以避免骨折不愈合，股骨头坏死。髋关节置换术后患者可很快下地负重行走，大大降低卧床导致的肺部泌尿系感染、下肢静脉血栓、褥疮等并发症的发生，改善生活质量及其明显。关节置换组患者卧床时间为（6.34±1.03）d、Harris评分为（95.12±4.22），而内固定组患者卧床时间为（45.19±1.29）d、Harris评分为（85.87±3.09），由此可见髋关节置换术明显缩短了患者的卧床时间，并且术后髋关节Harris评分较高。由此可见关节置换术比内固定修复更加利于患者髋关节的活动。关节置换术后患者可早期下床活动，有利于患者恢复良好的全身健康状况。
老年患者因股骨头血供差，骨质疏松严重、特殊解剖导致的剪切应力等因素，内固定术后股骨头坏死率及骨折不愈合率较高。可达20-30%[7]。对于无移位的GardenⅠ、Ⅱ型老年股骨颈骨折空心钉内固定取得了良好的效果。但在实践中大多数老年人摔伤后股骨颈骨折移位明显，多为GardenⅢ、Ⅳ型骨折，需考虑行髋关节置换手术，但关节置换手术创伤大，术后患者髋关节存在脱位、假体感染及松动的可能性。研究结果可见所有患者随访3年后，髋关节置换组中有3例患者再次行手术治疗，占总数的5.89%，而内固定修复组中有6例患者再次行手术治疗，占所有患者的20.29%。，由此可见，内固定修复术后患者3年内有着较高的再次手术率。有研究报道[8.9]，髋关节置换术再手术率、手术相关主要并发症发生率均明显低于内固定治疗，这与本研究得出的结论基本一致。关于两组手术并发症的比较，关节置换术组术后并发症发生率为25%，内固定修复手术患者并发症为20%，两组差异较小。
总之，内固定修复术治疗老年股骨颈骨折有着创伤小、手术时间短、出血量少的优点，相对卧床时间较长，但是髋关节置换术术后卧床时间短，缩短患者的治疗时间，避免长期卧床产生的并发症，并且术后髋关节Harris评分较高，疗效显著，显著改善了患者的髋关节功能，并且3年内髋关节置换手术的再次手术率低于内固定修复手术。老年股骨颈骨折行髋关节置换治疗是一种有效的治疗选着，值得我们推广和应用。
参考文献
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论文作者:恩和,张绪斌,张全顺,史威,张立军,贾艳辉,李超
论文发表刊物:《中华临床医师杂志》(电子版)2016年2月第4期
论文发表时间:2016/7/14
标签：股骨颈论文; 关节论文; 术后论文; 手术论文; 患者论文; 并发症论文; 老年论文; 《中华临床医师杂志》(电子版)2016年2月第4期论文;