徐州医学院附属第三医院 血透室 江苏 徐州 221003
【摘要】目的 探讨血液透析应用锁骨下静脉置管发生并发症的特点，总结有效的临床护理对策，减轻并发症的出现，提高血液透析质量。方法 选择在我院进行血液透析的32例患者为研究对象，使用锁骨下静脉置管作为临时性血管通路，对静脉置管出现的并发症特点进行记录并分析原因，提出积极有效的护理对策。结果 在32例血液透析的患者中，应用锁骨下静脉置管过程中，6例出现感染，15例出现导管堵塞，4例出现管周渗血，7例出现导管脱出。根据患者自身并发症状不同作出相应的护理后，症状均减轻或者消失。结论 锁骨下静脉置管并发症的护理首先应严格执行无菌操作，谨防感染置管部位，做到预防为主，提高患者自身抗御能力，其次严密观察血液循环通路的顺畅，防止导管血栓堵塞；然后准确了解肝素使用剂量，防止管周渗血；最后加强健康教育，防止导管脱出。保持密切的观察和悉心护理可以减少患者并发症的发生，提高血液透析的质量，促进早日康复。
【关键词】血液透析；锁骨下静脉置管；护理；并发症
[中图分类号] R6[文献标识码] A[文章编号]1672-5018（2015）11-133-02
为了维持血液透析的顺利进行，必须要建立一个良好的体外血液循环通路。而锁骨下静脉置管具有操作简便，血流量充沛，并发症较少，对中毒和尿毒症急需血液透析的患者非常的适合，同时也为慢性肾功能不全者内瘘成熟使用前提供临时性的血管通路[1]，还可用于年老体弱、血管条件差、自身无法行内瘘手术的患者。锁骨下静脉置管作为静脉营养、给药、补液、血液净化、血液流动力学监测广泛应用于临床[2]。2012年5月～2015年8月，笔者选择在我院进行锁骨下静脉置管行血液透析治疗的32例发生并发症的患者为研究对象，在实施悉心护理中发现并总结了并发症的特点，并制定出针对性的护理对策，取得良好的临床效果。现报告如下：
1临床资料与方法
1.1临床资料
选择2011年5月～2015年8月在我院进行锁骨下静脉置管行血液透析的32例并发症患者作为研究对象，其中男17例，女15例，年龄在31～86岁之间，平均年龄为48.3岁。在32例患者中，有16例慢性肾衰急性发作，9例急性肾衰弱，7例农药中毒。根据患者自身情况有4例患者采用左侧锁骨下静脉置管，28例患者采用右侧锁骨下静脉置管。置管时间3～48天。
1.2方法
锁骨下静脉置管采取锁骨下进入法，为减少患者的胸腔内负压，防止意外空气的进入产生危险，应让患者将头枕去除，身体保持放松平卧在床，同时头需尽量的转至一旁，置管者在患者的左侧或者右侧，进行常规的消毒，洗手，戴帽子和口罩，其次铺洞巾，对患者进行局部麻醉，选择锁骨内的1/3处（距锁骨下缘1．0～1．5cm处）为穿刺点[3]，为穿刺针接上5ml的肝素盐水注射器，保持穿刺针与皮肤呈15度～45度角后开始进针，并逐渐向左、后、上推进，当刺入6～10cm有穿透感时，停止进针，然后缓缓的进退针边回抽，若出现暗红色血液回流且抽吸顺利表明已经成功进入锁骨下静脉，此时迅速拔掉注射器，置入导丝，然后拔出穿刺针头，利用手术刀片将进针处皮肤约2mm左右的位置切开，经过扩张器扩张后再置入导管，导管的长度保持在13～15cm为宜。导管各腔中需注入肝素盐水，用胶布将导管固定于皮肤上，对穿刺点进行消毒并用敷贴固定。
2并发症
32例锁骨下静脉穿刺置管术进行血液透析患者并发症分布：局部感染6例，占总并发症人数18.8%（6/32）；导管堵塞15例，占总并发症人数46.9%（15/32）；管周渗血4例，占总占并发症人数12.5%（4/32），导管脱出7例，占总并发症人数21.9%（7/32）。
3护理对策
3.1基础护理
做好患者的健康喧教工作在留置导管前，依照患者的文化水平，使用通俗易懂的语言向其耐心的讲述留置导管的目的和作用、过程，将方法、注意事项以及可能会出现的不良反应都告知患者，让其了解静脉留置导管的重要性，能够有充分的心理准备，全力接受并配合治疗。让患者从内心深处不仅能够接受反复穿刺血管带来的疼痛，也可以为透析治疗提供充足的血流量，以达到最佳的治疗效果，为动——静脉内瘘术的建立和成熟提供充足的时间[4]，减轻患者的心理压力，消除紧张情绪。
3.2针对性护理
3.2.1感染护理
锁骨下静脉置管最危险的因素之一就是感染。有研究表明：48%～73%血液透析置管患者都是因为不得当的护理、不严格执行无菌操作、不及时更换敷料及肝素帽、皮肤与导管接触未彻底消毒导致血管通路感染而引发菌血症[5]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆因此为避免感染应严格按照以下几点操作：（1）置管前，护理人员必须在清洁室按照无菌操作规范严格执行，对穿刺部位进行清洁消毒，并使用无菌辅料进行覆盖；（2）透析前接管和透析后封管都要严格执行无菌操作，使用75%的酒精和0.5%的碘伏对患者的导管入口处及周围的皮肤组织进行全面的消毒，肝素帽不能重复使用；（3）透析完毕后，务必利用无菌纱布包扎导管口；（4）依照患者自身情况，尽可能缩短置管时间；（5）一旦发现有局部感染的情况，立刻使用抗生素软膏进行涂抹或者利用抗生素加肝素封管，严重时拔管。
3.2.2导管堵管护理
导管堵塞主要表现为抽吸导管回血不通畅，或透析接管后血流量不足。如果突发堵管情况，则是非正压封管，造成血液回流；封管后患者活动过度或局部肢体受压引起静脉压力过高，造成血液返流，最终都会出现血凝块堵塞官腔的情况。同时随着置管时间的长短，导管内壁的沉积物会越来越多，最终也会导致堵管。此时我们应该：（1）查看导管夹有无打折、脱出、打开，对导管的位置进行适当的调整，避免导管侧孔紧贴血管内壁。（2）透析完毕后正确封管，先快速推进20ml生理盐水，再将生理盐水与肝素采取1：1的比例混合而成2ml的封管液快速推进患者身体。（3）透析间期长者或者高凝状态，需加大肝素封管浓度，必要时用纯肝素封管或全身应用抗凝剂[6]。（4）护理人员指导患者卧床休息时应尽量向对侧卧位，避免使用导管输液或者输血。（5）每两周一次用尿激酶（10万u+5ml盐水）封管可以有效减少血栓形成的发生率；（6）一旦导管堵塞经及时容栓效果不佳时拔除导管。
3.2.3管周渗血护理
一般在穿刺后1～24h会出现管周渗血的情况，主要原因有穿刺针头较大，第一次穿刺不成功，一直在同一部位穿刺，患者自身凝血机制特别，局部损伤大，穿刺后过度的活动等。因此在针对管周渗血应严格按照以下方法操作：（1）置管前细心了解患者的凝血机制。（2）置管者必须对穿刺技术非常熟练，心理素质高，避免因解剖位置变异或血管异常而穿刺多次或者失败，给患者带来痛苦和煎熬，必要时采取超声定位引导穿刺。（3）选择合适的穿刺针头（粗细适宜）。（4）穿刺过程中，若出现误穿动脉导致形成血肿，必须告知患者及其家属按压须在20分钟左右。（5）当患者出现局部血肿和渗血时，应建议术后当天不进行透析或采取无肝素透析。（6）置管时间在术后应利用沙袋压迫6-12小时，如仍有渗血，应先排除是否为喷射性的出血，若不是此类情况，应当给以穿刺点上环导管缝1针沿隧道应用明胶海绵填塞。（7）护理人员需要嘱咐患者在术后避免剧烈的活动。
3.2.4导管脱出护理
导管脱出原因主要是导管未固定，如丝线固定导管不牢，有可能出现滑脱；敷料潮湿粘贴不牢；患者穿脱衣服、睡觉、意识不清时意外拔出。因此在针对导管脱出应严格按照以下几点操作：（1）妥善固定导管，应时常检查导管的深度，置管时必须用丝线牢牢固定导管。（2）敷贴松动时需要小心轻柔给以及时更换。（3）更换敷贴消毒时，须一手压住导管，一手慢慢向心揭开敷贴。（4）指导患者及家属正确穿脱衣服或夜间睡觉时注意保护导管，对昏迷患者应密切关注，防止躁动时无意4结果
本组32例患者，其中6例出现感染，15例出现导管堵塞，4例出现管周渗血，7例出现导管脱出。经过护理人员的悉心护理，均症状减轻，身体状况良好出院。
5讨论
众所周知，锁骨下静脉具有管径较粗，没有静脉瓣，导管相对顺畅，并发症少，成功率高，血流量可以满足透析需要。在现代医学中，锁骨下静脉置管应用范围广，便于固定，保留时间长，患者感受舒服，不会影响美观，而锁骨下静脉置管更加适用于有明显水肿、心肺功能差、需要长期端坐体位的患者。对患者进行锁骨下静脉置管之后，护理人员要严密观察穿刺部位及周围皮肤组织是否有感染、堵塞、渗血等情况的出现，并要进行定时定期穿刺部位清洁消毒。正确熟练的掌握穿刺及封管技术，防止出现因封管不当造成的导管堵管、导管打折、脱出等情况的出现，全面发挥锁骨下静脉导管在血液透析中的应用。锁骨下静脉置管护理工作极其重要，需要细心得当的护理，不仅能够减少并发症发生，减轻患者的伤痛，也能够提高血液透析质量，促进治疗的效果。
综上所述，对32例血液透析锁骨下静脉置管患者，采取基础护理和针对性的护理，严格执行无菌操作原则，密切观察病情变化，采取相应的护理对策，能够有效的提高治疗的效果，促进早日康复，可在临床推广应用。
参考文献
[1]夏亚林，全丽芳，潘寄春.深静脉长期血液透析留置导管的并发症及护理[J].护士进修杂志，2012，09：805-806.
[2]段小婷.不同血管通路对血液透析患者透析充分性影响的探讨[D].石河子大学，2013.
[3]樊桂娟，许敏昭.不同深静脉置管途径在血液透析中的应用效果与护理[J].广西医学，2011，05：622-624.
[4]覃丹平，刘岩，钟小仕，周道远，肖笑，卢智.锁骨下静脉置管在血液透析中应用分析[J].中国中西医结合肾病杂志，2011，07：609-611.
[5]韩焕美，唐先格.血液透析患者锁骨下静脉置管常见问题分析及护理对策[J].泰山医学院学报，2011，05：392-393.
[6]郭静静.颈内静脉与锁骨下静脉穿刺在血液透析治疗中的应用价值[J].现代诊断与治疗，2015，08：1885-1887.
论文作者:陈小引
论文发表刊物:《中西医结合护理》2015年11月第11期
论文发表时间:2016/4/22
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