宜宾市第一人民医院手术室
【摘 要】胰十二指肠切除术是一种复杂且创伤很大的腹部手术，切除范围包括远端1/2胃、胆囊、胆总管、胰头、十二指肠和约10cm的上段空肠，以及胰头周围和肝十二指肠韧带内的淋巴结。切除后需要进行消化道的重建。这类手术的主要适应症是：1.胰头部癌、乏特壶腹癌、胆总管下段癌、壶腹周围的十二指肠癌。其中，胰头癌疗效较差，对壶腹周围癌的疗效较好。2.其他如十二指肠平滑肌肉瘤、类癌、胰腺囊腺癌等疾病，必要时可选用此术。我院自2012年以来，共做此手术20例，其中男性14例，女性6例，平均年龄62岁。下面是一例胰十二指肠切除术的手术配合，与大家共同学习和讨论。
【关键词】胰十二指肠切除术; 手术配合;开腹
一、麻醉关注点
1.麻醉诱导前三方核查工作；
2.协助麻醉师行深静脉置管，建立外周静脉通道；
3．调节负压吸引器；
4.安全稳固固定患者，妥善保管胃管、尿管、输液管；
5.调节室温22~24℃。
二、护理配合
1.术前访视患者：在患者知情的情况下，向患者解释手术的大概步骤和意义，介绍手术室的环境，便于患者了解，消除其紧张感；术前一天常规禁食禁饮，做好药敏试验，术晨行肠道准备。
2.术前用物准备：常规开腹用物，特殊用物准备包括：全方位拉钩、大S拉钩、荷包钳、肠钳、无损伤钳、血管夹、超声刀、高频电刀、切口保护套、8#乳胶管3~5根，荷包线、3-0可吸收线、普理灵缝线（3-0、4-0、5-0）、头皮针、灭菌注射用水。
3.手术配合：
3.1巡回配合：手术难度较大，时间较长，应建立两条静脉通道，保证液体量。术中注意观察出血量及尿量，密切观察患者生命体征的变化，配合麻醉师给药，及时提供台上所需物品，加强保暖措施，调解室温在22~24℃。防止压疮发生，在枕部、骶尾部、足跟处加海绵垫，约束带固定膝部，必要时填写难免压疮评估表。患者体位为平卧位，上肢外展不超过90°，避免损伤臂丛神经，影响静脉回流。术后妥善对标本进行登记和固定。待全麻清醒后，将患者安全送回病房。
3.2洗手配合：
3.2.1常规消毒铺巾，切皮肤前，与巡回护士共同清点台上用物。
3.2.2经腹正中切口，上至剑突，下达脐下约3cm处，20号刀片切开皮肤，备电刀笔、组织剪、皮肤拉钩，依次切开皮下及肌肉组织，两把中弯止血钳提起腹膜，刀片在腹膜中间切一小口，足之间或电刀笔顺切口方向打开腹膜。
3.2.3探查腹腔，腹腔拉钩暴露腹腔，探查者用生理盐水洗手，依次探查肝脏、小肠系膜、横结肠系膜、主动脉附近有无肿大淋巴结，盆腔有无种植，若有以上组织的侵犯，则不能做胰十二指肠切除术。
3.2.4暴露手术野，选择合适的切口保护套，安置全方位拉钩。
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3.2.5分离胃结肠韧带，准备超声刀、中弯血管钳、直角钳、组织剪，3-0和2-0钳带线，分离韧带时，出血点用钳带线结扎止血；游离胆囊并切断胆总管，准备S拉钩、直角钳、中弯血管钳、超声刀、组织剪、2-0和1-0钳带线，解剖肝十二指肠韧带，牵拉右侧肝缘，显露肝总管、胆囊管、肝动脉和门静脉，必要时可用乳胶管牵拉门静脉，协助暴露手术野，解剖胆囊三角，游离胆囊动脉，备2-0和1-0钳带线双重结扎胆囊动脉，中弯血管钳牵引固定胆囊底，电刀笔将胆囊从胆囊床剥离，备中弯血管钳和1-0钳带线，结扎胆总管；游离十二指肠和胰头，超声刀断开十二指肠外侧腹膜，游离横结肠肝曲及横结肠右端，2-0钳带线结扎止血，用直角钳、组织剪游离十二指肠及胰头后方，直至腹主动脉左侧缘。
3.2.6切断胃，游离胃窦部血管，用2-0钳带线结扎，胃网膜右动脉、胃十二指肠动脉、胃右静脉用1-0和2-0钳带线结扎，游离小网膜到小弯侧第三至静脉，大网膜到胃网膜左右血管交接处，垂直于胃大弯侧胃壁，备可可钳、大弯血管钳分别夹住胃的远端、近端约4cm款的胃壁准备吻合，用80mm直线切割缝合器离断胃窦部；备用肠钳和可可钳将空肠距Treitz韧带10~15cm处夹闭，圆刀片切断空肠，碘伏棉球消毒断端，远端缝荷包；切断胰腺，用大弯血管钳或手指在胰腺和门静脉之间钝性、隧道式游离，乳胶管牵引胰腺，备可可前固定胰头侧，肠钳固定胰体侧，11号尖刀片缓慢切开胰腺，圆针3-0丝线缝扎断端止血，找到主胰管，切断胰腺，再根据主胰管的大小，用无菌头皮针的硅胶管修剪成主胰管支架管，插入胰管内，备用5-0血管滑线固定，备直角钳、中弯血管钳、血管镊解剖门静脉、脾静脉和肠系膜上静脉，显露胰头回流入门静脉系统的分支血管，用3-0钳带线结扎或圆针3-0丝线缝扎。
3.2.7重建消化道，胰胃吻合，圆针2-0丝线或4-0血管滑线做胰腺断端与胃的吻合，将吻合口套入胃内1.5cm，圆针3-0丝线将肌层与胰腺被膜缝合固定；胆总管与空肠端侧吻合，圆针3-0丝线先吻合胆总管与空肠后壁，再是前壁，根据情况决定是否在吻合口上方安置T管引流胆汁；距胆肠吻合口35~40cm处，行胃与空肠的吻合，备圆针3-0丝线间断缝合胃与空肠浆肌层及全层，或4-0可吸收线连续缝合全层；空肠与空肠吻合，3-0丝线做残端与空肠的吻合，更利于消化道的通畅。
3.2.8创面止血，安置引流管，用温热的灭菌注射用水冲洗腹腔，分别置引流管于胆肠吻合、胰胃吻合处，角针1-0丝线固定引流管。
3.2.9清点用物，关闭切口，备圆针1-0丝线缝合腹膜、肌层，圆针3-0丝线缝合皮下，角针3-0丝线缝合皮肤，根据切口长度选择敷料，连接引流袋，粘贴引流管标签，注明安置日期和引流管名称。
三、术后关注点
1.胰瘘是胰腺切除术后致命和最常见的并发症。多发生于术后5~7天。患者出现腹胀、腹痛、高热，腹腔引流液增加，如腹腔引流液淀粉酶升高，可确定为胰瘘。一般采用非手术疗法，消化道重建方法对预防胰瘘的发生有重要意义。手术中注意胰肠吻合的严密，特别是主胰管内导管的放置及引流，腹腔引流要充分。
2.腹腔出血分原发性和继发性两种。原发性出血常在手术早期，多为鲜血自引流管流出，多由于术中止血不彻底或凝血功能障碍所致，应密切观察，立即输液和输血，应用止血药物，若病情不见好转，应立即开腹探查。继发性出血多发生于术后1~2周，多由于胰瘘胰液流入腹腔，消化腐蚀周围组织所致，应积极采取非手术治疗；有活跃出血时，可考虑血管造影检查，但有时仍难以发现出血部位，手术止血常难以成功，应持慎重态度。预防主要是手术中止血彻底。
3.胃肠道出血，术后早期出血可考虑胃黏膜下止血不彻底或凝血功能障碍。术后1周左右出血多认为是应激性溃疡出血，可按应激性溃疡出血处理，手术后早期常规应用抗酸药。
4.腹腔内感染是一种严重并发症，多由胰瘘、胆瘘或腹腔渗血合并感染所致。可有腹痛高热，身体消耗，发生贫血、低蛋白血症等。加强全身支持治疗，应用高效广谱抗生素。
四、体会
胰十二指肠切除术是一种复杂且创伤很大的腹部手术，术前应做好相应的患者及用物的准备，术中洗手护士应积极配合主刀医生，全神贯注关注手术进程，巡回护士要密切观察患者情况，及时补充台上所需物品，协助麻醉医生密切关注患者生命体征，术后妥善固定引流管，保管标本，将患者安全送回病房。
参考文献：
[1]沈魁，何三光.实用普通外科手术学.1989.
[2]张稚君.手术室工作全书.2001.
[3]谭永琼，廖安鹊，叶辉.图解普外科手术配合.2015.
论文作者:税悦,叶明春,高芳
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2016年6月第6期
论文发表时间:2016/6/27
标签：空肠论文; 手术论文; 血管论文; 腹腔论文; 丝线论文; 胰腺论文; 胆囊论文; 《中国医学人文》(学术版)2016年6月第6期论文;