【摘 要】目的：分析尿毒症维持性血透患者钙磷代谢紊乱的发生率、达标率，及二者随透析时间延长的变化情况，为维持性血透患者并发症的管理提供帮助。方法：选取维持性血液透析治疗3月以上的患者127名，统计患者的一般资料（年龄、性别、原发病、透析龄等），每位患者于透析前空腹查血钙、血磷及全段甲状旁腺激素（iPTH）等，记录患者在观察期内钙磷代谢情况及达标率并进行统计学分析。结果：本院透析中心维持血液透析患者钙、磷达标率分别53.5%、47.2%，iPTH在150-300pg/ml之间者占29.1%，透析龄5年以上患者中，钙磷异常及iPTH的升高更为明显。
【关键词】维持性血液透析 钙 磷 甲状旁腺激素
钙磷代谢紊乱及继发性甲状旁腺功能亢进是尿毒症患者的常见并发症，可导致骨代谢异常、血管及软组织钙化等不良后果，即慢性肾脏病-矿物质和骨异常（CKD-MBD），使患者生活质量下降、死亡率增加。尤其当血PTH浓度大于600pg/ml，血磷水平大于7.0mg/dl，血钙水平大于10mg/dl时，患者的死亡率将显著升高[1]。本文旨在通过对本中心维持性血透患者钙磷代谢紊乱的发生率及达标情况的分析，了解患者临床特点的变化，为维持性血透患者并发症的管理提供帮助。
1 研究对象及方法
1.1 研究对象
2015年12月~2016年8月在长沙市四医院血液净化中心进行MHD治疗3月以上的患者127名，其中男性72名，女性55名，年龄在28~80岁，除外有恶性肿瘤、严重感染、甲状旁腺原发疾病者。
1.2 研究方法
①所有患者每周透析2~3次，每次透析时间4小时，使用东丽B1-1.6一次性聚砜膜透析器，抗凝药物为普通肝素或低分子肝素（2500U/支），透析液钙浓度为1.25mmol/L。②酌情使用钙剂（维D钙咀嚼片）、活性维生素D3、磷结合剂（钙剂、碳酸镧）等药物治疗，同时对患者予以其他必要的药物治疗，包括降压、改善贫血、治疗原发病等，并对所有病人进行必要的饮食指导。③统计患者的一般资料（年龄、性别、原发病、透析龄等），每位患者于透析前空腹查血钙、血磷、iPTH。④钙、磷水平根据中华医学会肾脏病学分会《慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导》的建议分别以钙2.1-2.5mmo/L，磷1.13-1.78mmo/L为达标，iPTH参考K/DOQI和K/DIGO指南分为＜150pg/ml、150-300pg/ml、300-600p/ml、＞600pg/ml，记录患者在观察期内钙、磷、iPTH水平及达标情况。
1.3 统计方法
采用SPSS13.0软件进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差表示，计数资料用百分数表示，计量资料组间比较采用方差分析。P＜0.05认为有统计学意义。
2 结果
2.1 患者一般资料 表1显示了127名患者的分组情况及一般资料，其中男性患者72例，女性55例，男女比例1：0.78；原发疾病中慢性肾小球肾炎57例；其次为糖尿病肾病，共33例；其他疾病中以多囊肾最为常见，共5例。
表1 患者一般资料
2.2 患者钙、磷及iPTH检查结果
2.2.1表2三显示了4组患者的钙、磷、iPTH检查结果，统计分析显示1、2组间血磷水平及治疗达标情况的比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。3、4组与前两组比较，血钙水平较低，血磷及iPTH较高，差异有统计学意义（P＞0.05）。
表2 各组患者血清总钙、磷及iPTH水平
*1、2间组Ca、P、iPTH比较差异无统计学意义（P＞0.05）。△与1、2组比较差异有统计学意义（P＞0.05）。
2.2.2表3三显示了127名患者钙、磷、iPTH总体达标情况及DOPPS所公布的数据[2]。可见我院钙、磷、PTH达标率均低于DOPPS的结果。
表3 各组患者钙、磷、iPTH达标情况
3 讨论
研究显示，慢性肾脏病患者在CKD3期时就可因磷排泄减少而出现血磷升高，高血磷是慢性CKD-MBD的始动因素，高血磷及PTH、FGF23、血钙升高等都可增加透析患者发生骨折、心衰、死亡等严重临床事件的风险；而同时，血磷、血钙及PTH水平过低同样可以增加患者的死亡风险[3]，因此必须将钙、磷及PTH控制在适当的水平。2009年KIDGO关于CKD-MBD诊断、评价、预防和治疗的临床实践指南中，建议将患者血磷及血钙分别维持在正常范围，全段甲状旁腺激素（iPTH）维持于正常值高限的2-9倍。中华医学会肾脏病学分会结合我国国情制定了指导临床的《慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导》，建议将CKD5D期患者血磷控制在1.13-1.78mmol/L，钙维持正常范围即2.1-2.5mmol/L，iPTH维持于正常上限的2-9倍。
近几年我科医护人员对CKD-MBD的认识及治疗水平逐步提升，但本次研究发现我院透析中心维持血液透析患者钙、磷达标率分别53.5%、47.2%，iPTH在150-300pg/ml之间者占29.1%，均低于DOPPS所公布的数据。且血磷＞1.78mmol/L的比例为33.9%，血PTH＞600pg/ml的患者超过22%，仅与2011年公布的DOPPS数据相近，该项研究显示我国透析患者中血磷＞1.78mmol/L的比例高达59%，iPTH＞600pg/ml的比例达23%[3]。通过与DOPPS数据的比较，可见目前维持血透患者的钙、磷、iPTH达标率并不高，尤其在透析龄5年以上患者中，钙磷异常及iPTH的升高更为明显。这些情况可能与患者对疾病的认识不够，对食物营养成分的相关知识缺乏，不能遵从医嘱坚持低磷饮食，以及经济条件有限不能坚持充分透析或使用一些新近上市的治疗药物如碳酸镧等因素有关。随着患者经济条件的改善、生存期的延长、对治疗效果和生存质量的要求不断提高，我们必须采取更多积极的措施改善现状，除了政府在医保政策方面的支持外，临床医生需从多个方面着手：1）加强宣教，提高患者及医护人员对该项并发症的认识及重视程度，使患者理解积极治疗的必要性并配合治疗；2）加强营养指导，使患者能正确选择食物，限制饮食中磷的摄入。3）定期检查患者的钙、磷及iPTH，根据其动态变化情况合理应用钙剂、磷结合剂、活性维生素D3等药物。4）充分透析，合理使用血液透析滤过、血液透析联合血液灌流等血液净化方式，促进磷的排出，降低iPTH水平[4，5]。5）新药物的开发及应用：钙敏感受体激动剂、FGF-23单克隆抗体等[5]。6）甲状旁腺切除手术的开展：已有众多的研究表明，甲状旁腺切除或联合前臂移植手术可显著改善患者的钙磷代谢紊乱及继发性甲旁亢，并改善由此导致的一系列临床症状[7，8]。
钙磷代谢紊乱的治疗是改善尿毒症维持透析患者生存质量和预后的重要环节。由于我院血液净化中心成立仅有十余年且本次研究为单中心研究，样本量较小，有一定的局限性，以后还需继续收集更多的病例，进行更长时间的观察。
参考文献：
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论文作者:武蓉
论文发表刊物:《航空军医》2017年第3期
论文发表时间:2017/4/6
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