湖南省湘潭市第二人民医院 411100
摘要：目的：探讨脑脊液液基细胞学检查在颅脑CT阴性蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）患者中应用的临床价值。方法：收集我院2013年4月-2017年4月在我院住院治疗的非创伤性SAH患者63例，选取所有首次颅脑CT平扫结果为阴性的6名患者作为研究对象，入选对象有完整临床资料，回顾性分析他们的各项资料，总结分析CT阴性的原因及脑脊液液基细胞学检查的价值。结果：CT检查距发病时间较长是SAH患者颅脑CT平扫阴性率增高的主要原因，但经液基细胞学检查后6例均确诊SAH，实施相应治疗后均好转出院。结论：对于疑诊SAH而颅脑CT平扫阴性的病例，除脑脊液常规检查外还应完善液基细胞学检查，可为诊断提供有价值的参考依据，减少漏诊误诊，以利于及时治疗，改善预后。
关键词：蛛网膜下腔出血；颅脑CT；液基细胞学
蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是一种严重影响人类健康的急性脑血管疾病，也是神经科最为常见的危重症，具有病死率高、致残率高等特点[1]。SAH指的是多种病因所致的脑底部或者脑表面血管破裂后，血液进入蛛网膜下腔引起相应临床症状的一种脑卒中。颅脑CT对于此病有着很高的敏感性，但对于不典型病例，仍可呈现出颅脑CT阴性的结果，从而出现部分患者漏诊或误诊，而单纯的脑脊液常规检查易受穿刺损伤干扰而不能完全解决上述问题。我院自2013年4月起对于颅脑CT阴性而疑诊蛛网膜下腔出血的不典型病例，在脑脊液常规检查的同时完善液基细胞学检查，结果6例患者均确诊，现总结报道如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
检索2013年4月-2017年4月期间在我院住院治疗的非创伤性SAH患者，回顾所有病历，将其中首次颅脑CT平扫结果为阴性的患者作为研究对象，收集患者各项临床资料，包括性别、年龄、病史、就诊后首次颅脑CT结果、首次脑脊液常规检查及液基细胞学检查等结果。
1.2 方法
1.2.1 液基细胞学检查：常规腰椎穿刺，测压，采集脑脊液10-15毫升，分别送检常规、生化及液基细胞学检查，其中液基细胞学检查使用FMU-5脑脊液专用离心机直接离心制片，全自动染色仪MGG染色后使用奥林巴斯显微镜系统观察。
1.2.2 回顾性分析他们的各项资料，制成相应表格，总结CT阴性的原因及液基细胞学检查的临床价值。
2 结果
检索后共得到出院主要诊断为非创伤性SAH患者63例，其中男性30例，占47.6%，女性33例，占52.4%；63例患者中年龄最小者31岁，年龄最大者98岁，平均62.8岁；发病至就诊时间，1天以内38例，占60.3%，1-5天14例，占22.2%，5天后11例，占17.5%；63例患者中就诊后首次颅脑CT为阴性共6例，其中患者最小53岁，最大70岁，平均64.6岁；确诊病例中1天以内CT阴性1例，占同时段就诊人数2.6%，1-5天CT阴性2例，占同时段就诊人数14.3%，5天后CT阴性3例，占同时段就诊人数27.3%，6例SAH患者经腰穿并液基细胞学检查后均明确诊断为蛛网膜下腔出血，最终6例患者经相应治疗后均好转出院。其中首次颅脑CT结果为阴性患者数据分析见表1。
3 讨论
蛛网膜下腔出血的病因多种多样，最常见的原因包括：颅内动脉瘤、脑血管畸形、脑底异常血管网病、血管炎、颅内静脉血栓形成、结缔组织病、凝血障碍性疾病等。作为一类神经科最常见的出血性脑血管疾病，本病在各个年龄均可发病，我院65例患者中年龄最小者31岁，年龄最大者98岁，其中6例颅脑CT阴性患者最小53岁，最大70岁，说明中老年患者中更容易出现不典型病例。
自颅脑CT普及以来，由于其耗时较短，费用较低，且这种安全无创的检查手段在SAH发病急性期诊断符合率高达80%-90%以上，故无论是2012年美国《动脉瘤性蛛网膜下腔出血治疗指南》[2]还是2013年欧洲《颅内动脉瘤和蛛网膜下腔出血处理指南》[3]都将颅脑CT作为SAH急性期的首选检查。颅脑CT检查并非能检出所有的SAH，研究显示其敏感性在起病首日最高可达90-95%，而随着病程发展，CT对SAH检出率逐渐下降，5d时CT检出率在85%，而14d后的检出率不足30%[3]。我院近4年来的病例显示，起病当天急诊颅脑CT的敏感性高达97.4%，至1-5天时，其敏感度降至85.7%，而当起病5天后，其敏感性进一步显著下降，与欧洲指南所报道的结论一致。随着病程的发展，颅脑CT对SAH的检出率下降，故对于疑诊的患者应尽早完善颅脑CT。文献报道其他导致颅脑CT呈现“假阴性”的原因还包括出血量、出血位置及CT检测技术等[4]。
针对颅脑CT阴性未能确诊的不典型SAH患者常需通过腰穿脑脊液检测等诊断技术进一步明确，脑脊液常规检查受检测方法限制难以鉴别较新鲜的病理性出血与腰穿损伤出血，而操作者尤其是低年资医师或实习医师在腰穿操作中又比较容易出现穿刺损伤，此时液基细胞学检查能为临床提供很高的参考价值。蛛网膜下腔出血后，血液破入蛛网膜下腔，早期可见大量红细胞，红细胞刺激引起嗜中性粒细胞为主的细胞反应，又迅速被激活单核细胞及吞噬细胞所取代，吞噬红细胞、含铁血黄素以及胆红素现象在出血以后的1-3d内、3-5d后、7-10d后依次出现。故依据脑脊液标本中吞噬细胞的有无、吞噬细胞内吞噬物质的种类以及形态，可推算出血的有无、出血的时间、是否再出血等信息[5]。从本次研究中可以看出，6例患者的脑脊液常规检查均有数量不等的红细胞，外观均为不同程度的红色血性脑脊液，其中3例标本在离心后呈无色透明，仍难以肯定红细胞来源，但液基细胞学检查发现此3例淡红色脑脊液标本中分别可见皱缩红细胞以及内含不同形态红细胞的吞噬细胞，考虑到患者先前均未接受过腰穿，故判定红细胞来源为病理性出血。其余3例脑脊液离心后呈黄变，细胞学检查可见皱缩变形的红细胞以及内含不同形态红细胞的吞噬细胞，疾病诊断明确，尤其当中1例患者脑脊液中不同吞噬细胞内同时可见含有含铁血黄素及新鲜红细胞，高度提示出血未止，说明细胞学检查可为病程尤其是出血的监测提供很好的依据。6例颅脑CT阴性SAH患者经脑脊液液基细胞学检查后全部确诊，依据指南采取相应的治疗方案处理，全部好转出院。
综上所述，中老年患者中SAH不典型病例较多见，对于疑诊SAH病例应建议尽早完善颅脑CT，其中结果阴性的病例，需在腰穿脑脊液常规检查的同时进一步完善液基细胞学检查，能为临床诊治提供很有价值的依据，从而减少漏诊误诊，以利于及时治疗，改善预后，值得应用。
参考文献：
[1]de Rooij，N.K.，et al.，Incidence of subarachnoid haemorrhage：a systematic review with emphasis on region，age，gender and time trends. J NeurolNeurosurg Psychiatry，2007.78（12）：1365-72.
[2]Connolly，E.S.，Jr.，et al.，Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage：a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/american Stroke Association. Stroke，2012.43（6）：1711-37.
[3]Steiner T，Juvela S，Unterberg A，et al.，European stroke organization guidelines for management of intracranial aneurysms and subarachnoid hemorrhage J Cerebrovasc Dis，2013.35（14）：93-112.
[4]付永勇，徐梯.CT扫描阴性的蛛网膜下腔出血临床分析[J].中国全科医学，2008，11（15）：1402-1403.
[5]赵钢.脑脊液细胞学的应用现状与未来发展[J].中华神经科杂志，2011，44（2）：73-76.
注：基金项目：湘潭市科技局科研项目（No.20131032）；湘潭市医学会科研项目（No.xtyxky201336）
论文作者:王炜,李蓉,周利民,彭雅亚,陈续红
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第9期
论文发表时间:2017/8/7
标签：颅脑论文; 脑脊液论文; 细胞学论文; 阴性论文; 患者论文; 蛛网膜论文; 红细胞论文; 《中国误诊学杂志》2017年第9期论文;