（湘潭市中心医院 湖南湘潭 411100）
摘要：目的 分析危机资源管理模拟教学在麻醉住院医师培养中的应用价值。方法 选择我院50例麻醉住院医师作为研究对象，培训时间为2018年3月-2019年8月，以本院自拟的《手术室应急手册》，形成规范化的危机事件处理循环培训制度，并采用模拟教学方法开展培训，从麻醉科开始，逐步向手术室、其他手术科室推广，比较50例参与培训人员在培训前后的理论考核成绩及实践操作技能考核成绩，并对其非技术技能进行评估。选择2017年8月-2018年8月间在我院进行手术治疗的200例手术患者，以2017年8月-2018年2月间的100例手术患者作为对照组，以2018年3月-2018年8月间的100例患者作为观察组，比较两组患者的抢救成功率、麻醉相关并发症发生率、围术期手术相关事件发生率。结果 50名参与培训人员培训后的理论成绩、临床操作技能成绩、ANTS评分均显著提高（P＜0.05）。观察组抢救成功率为95%，高于对照组的91%，差异不明显（P＞0.05）；观察组麻醉相关并发症发生率为3%，显著低于对照组的11%（P＜0.05）；观察组围术期手术相关事件发生率为5%，显著低于对照组的17%（P＜0.05）。结论 在麻醉住院医师培训过程中采用危机资源管理模拟教学，显著提高了医师对于手术室危机事件的了解与认知，充分掌握了手术室危机资源类型，提高了危机资源的整合、调动、管理能力，构建了一套有效的手术室危机事件管理及麻醉住院医师循环培训机制，提高了手术患者抢救成功率，降低了麻醉相关并发症发生率及围术期手术相关事件发生率，提高了麻醉住院医师的理论与实践技能及患者的医疗安全质量。
关键词：危机；危机资源管理；模拟教学；麻醉住院医师
危机是指有危险又有机会的时刻，是决策与解决问题能力的一刻，即将发生祸害的前兆，有如一条分叉路或分水岭。医院危机管理是针对医院可能或正在面临的危机，制定有针对性的措施进行预防、控制，并对危机后处理程度进行管理，最大限度避免或降低危机事件对于医院造成的负面影响。危机资源管理是将危机管理转化为问题管理的过程，从灭火向防火转变，从紧急事件应急处理向日常规范化操作转变，以防范为主，通过防范与消除的结合，不断消除危机隐患。危机资源管理（CRM）是由认知与人际沟通技能构成的一系列有效的团队绩效[1]。目前，CRM模拟培训已经广泛运用于麻醉训练中，有效提高了麻醉住院医师的技能，多数模拟场景围绕单个专业开展，在单个专业单元的环境中培养医师技术与团队合作技能，这类培训起到了良好的效果，但也存在一定的局限性。部分研究者提出尽可能开展真实的模拟培训，通过模拟这一成本效益模式培训医师，使医师的表现能够在一个无风险环境中得到评估，同时，为个人量身定制可改进的方法，对于医师的技能、团队合作动力、信心、知识体系的改进等均有积极效果[2]。本院采用CRM模拟教学对麻醉住院医师进行培训，取得了良好效果。现将培训经验总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院50例麻醉住院医师作为研究对象，男33例，女17例，年龄24-38岁，平均（31.47±4.29）岁，工作年限1-7a，平均（4.16±1.38）a，其中麻醉科8名，手术室18名，其他手术科室24名。选择2018年9月-2019年2月间在我院进行手术治疗的200例手术患者，其中男91例，女109例，年龄21-78岁，平均（49.52±10.33）岁，按照随机数表法分为观察组与对照组各100例，两组患者在一般资料方面无明显差异（P＞0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 选择模拟场景
通过模拟教学平台开展模拟培训，在模拟教室通过高仿真的由计算机直接控制的模拟人开展培训。培训中心配备3G模拟人，充分利用声音、图像、动画、触觉、案例等多种教学手段，为麻醉住院医师提供学习与实践的仿真模拟平台，结合手术室日常可能会出现的危机场景，设置逼真的麻醉危机场景，如心跳骤停、气胸、休克、输血反应、栓塞、患者着火、严重过敏反应、大出血、恶性高热等，使参与培训人员能够有充分的角色代入感。可以招募一些演员模拟处于危机情况下的患者状态。每周定期开展床旁或手术台边现场培训指导，为确保培训效果，需要进行反复循环模拟培训与临床演练，提高麻醉住院医师的实践技能、综合分析能力、临床思维能力。
1.2.2 培训流程
①制定工作内容：2018年3月，通过查阅文献，总结国内外先进经验，收集各种先进资料，结合本院实际条件及培训规划，剔除、更换不符合本地需求的内容，制定满足本次培训要求的工作内容，并制定《手术室应急手册》。②麻醉科内部学习与培训：2018年4月，对麻醉科内部全部成员进行培训，通过反复模拟培训与团队训练，深入了解并接触危机资源。告知参与培训人员在这种情况下，应该遵循的基本管理流程及原则：宣告紧急情况，寻求帮助，选定领导角色，加强沟通，制定工作目标并锁定主要目标，分派任务，重新评估，注意事态发展从而避免固守不变引发的错误，使医师们能够准确知道“下一步该怎么办或如何办才是最合理的方法”，做到既抢救病人，又避免医疗纠纷。③组建手术室危机事件应急处理小组：2018年5月，由麻醉科、手术室及其他各手术科室联合成立应急处理小组，对小组成员进行CRM模拟培训。④建立常态化工作机制：2018年7月，组建急救、培训、演练、评估、考核等小组组织，各组织建立常态化工作机制，对数据、资料进行分析，并撰写论文。⑤全员培训：2018年7月，对所有参与人员进行培训与演练，构建循环培训制度。⑥编写新手册：2018年8月，根据培训过程、经验，重新修订符合本地化需求的《手术室应急手册》完整版，并进行推广，编辑《手术室危机资源管理》一书。
1.2.3 患者管理方法
所有参与培训的麻醉住院医师在完成相关培训内容后，自2018年9月-2019年2月间，在两组患者的手术治疗过程中分别运用不同的管理模式，观察组患者采用危机资源管理模式进行围术期管理；对照组则采用常规管理方法进行围术期管理。
1.3 观察指标
比较50名麻醉住院医师在培训前后的理论考核成绩、临床操作技能考核成绩、非技术技能成绩及两组患者的抢救成功率、麻醉相关并发症发生率、围术期手术相关事件发生率。
理论考核由5个危机病例组成的标准化试卷考核完成，每个事件分别为20分，总分100分。
操作技能考核采用实际案例操作评估模式，由考核小组对考核人员的现场操作水平进行现场评分，满分100分，包括危机事件快速评估、应急处理、处理操作技能、合作能力、沟通能力5个方面构成。
非技术技能评估采用麻醉医生非技术性技能评分系统（ANTS），包括任务管理（计划与准备、区分优先次序、提供与维护标准、确定并利用资源4个项目）、团队合作（协调团队成员活动、交换信息、使用权利与威信、评估能力、支持他人5个项目）、情势判断觉察（收集信息、了解并识别、预期3个项目）、决策（识别选项、权衡风险并作出选择、再次评估3个项目）4个维度15个项目，采用5级评分法，1、2、3、4、5分别对应很差、较差、一般、良好、优秀5级，总分为15-75分，分数越高，表明非技术技能越高。
1.4 统计学方法
采用SPSS20.0对数据进行对比和检验，计数资料采用例数+构成比的方式表示，行χ２检验；计量资料采用（?x±s）表示，行t检验，当P＜0.05时，表示比较差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 麻醉住院医师培训前后的相关考核情况
50名参与培训人员培训后的理论成绩、临床操作技能成绩、ANTS评分均显著提高（P＜0.05），见表1。
表1 培训前后麻醉住院医师理论、操作、ANTS评分比较[（?x±s），分]
2.2 两组患者手术室相关危机事件处理效果
观察组抢救成功率为95%，高于对照组的91%，差异不明显（P＞0.05）；观察组麻醉相关并发症发生率为3%，显著低于对照组的11%（P＜0.05）；观察组围术期手术相关事件发生率为5%，显著低于对照组的17%（P＜0.05）。
3 讨论
本院麻醉住院医师CRM模拟培训的目的就在于，构建一个以麻醉科为主导，手术医生、手术知护士等多学科参与的手术室危急、罕见事件应急处理体系，以此体系为基础对全员实施并循环培训，同时，向基层医院进行CRM投射。
为指导麻醉住院医师能够灵活掌握并应用多学科应急预案，控制手术室突发紧急情况发展，快速消除影响手术安全的危机事件，提高患者抢救成功率，降低并发症发生率，减少围术期手术相关事件发生率，我院于2018年3月-2018年8月间开展了以危机资源管理为指导理念的麻醉住院医师模拟教学培训工作，目的在于构建一个完整的应急体系，包括急救、培训、演练、评估、考核在内的完整的组织体系，实现有效的危机资源管理，在出现手术室危机情况时，使在场人员能够在《手术室应急手册》的指导下，灵活、规范处理，在最短时间内实现紧急呼叫、快速指定领导、明确各人职责、合理分配工作量、有效沟通、理性分配注意力，利用所有的可用信息，调动所有可用的资源，达到及时抢救患者、减少并发症发生的目标。经过严密的组织实施，从麻醉科全员开始，通过反复的模拟教学、团队训练，使麻醉住院医师深入了解并接触到了手术危机资源，依托认知工具，在平时工作环境中，组织医师开展跨学科小组或团队演练，鼓励医师在发生事件后适当运用评价工具，快速评估并正确处理，构建一套多学科合作、分工明确的应急体系，在反复的磨合下，将危机资源管理理念辐射至每个层级的工作人员，强化了手术室危机处理效果，提高了医师的能力。
通过危机资源管理模拟教学，充分利用模拟场景，运用多种教学手段，使认知与实践、教与学、形象与抽象能够有效整合，在积极调动麻醉住院医师学习主观能动性及创造力的基础上，与模拟病例相结合，使相关危机处理预案能够在教学中得到落实与应用，真正做到“授人以渔”，确保麻醉住院医师能够在加深理论记忆的同时，在实践中运用相关理论知识有针对性的处理麻醉危机，做好麻醉危机的了解、预防与管理[3]。经过培训，麻醉住院医师的理论成绩、操作技能成绩、非技能评分均有显著提高，在保证手术患者抢救成功率的同时，降低了各种手术相关事件发生率，有效保证了患者安全。
参考文献
[1]Clarke S，Horeczko T，Carlisle M，et al.Emergency medicine resident crisis resource management ability：a simulation-based，longitudinal study[J].Medical Education Online，2014，19（1）：25771.
[2]Ciporen J，Gillham H，Noles M，et al.Crisis Management Simulation[J].Journal of Neurosurgical Anesthesiology，2018，30（1）：65-70.
[3]薄禄龙，胡宝吉，孟岩，etal.危机资源管理模拟教学在麻醉住院医师培养中的应用[J].现代医药卫生，2017，33（23）：133-135.
论文作者:颜克华,邓宁,陈彦,杨军
论文发表刊物:《航空军医》2019年3期
论文发表时间:2019/5/16
标签：危机论文; 医师论文; 手术室论文; 麻醉科论文; 患者论文; 手术论文; 事件论文; 《航空军医》2019年3期论文;