（1易门县人民医院外二科 云南玉溪 651100）
（2 昆明医科大学第二附属医院呼吸科 云南昆明 650101）
（3 云南省楚雄彝族自治州人民医院神经外科 云南楚雄 675199）
【中图分类号】R743.34 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）02-0260-02
我院于2010年3月至2013年3月采用小骨窗开颅，早期显微手术治疗出血性脑卒中患者56例，取得较好临床效果。
一、资料与方法
1.一般资料：本组男38例，女23例；年龄33-75岁，平均59.2岁。入院前血压均明显增高，收缩压为155-220mmHG，舒张压为90-140mmHG。病例选择标准（1）均有高血压病史,基底节区高血压脑出血诊断明确,血肿量30～-120ml;（2）年龄<75岁;（3）术前格拉斯哥评分6分以上;（4）临床及影像学检查排除其他原因所致出血;（5）不伴有其他重要器官的功能衰竭。出血部位:内囊出血38例,外囊出血18例，血肿量:30-60ml41例,60ml以上15例。2、手术方法：56例患者均采用气管内插管全麻,均于发病后24h内实施手术，头皮切口结合头颅CT确定血肿位置及离侧裂皮层最近的层面,以此为中心作一约5-7cm直行切口,切开头皮后达颅骨并用铣刀铣一直径约3-4cm大小骨窗,悬吊硬膜于骨窗缘，硬膜切开一0.5cm的小口，用脑穿针穿刺血肿后抽吸部分血肿，可有效避免切开硬膜后的脑膨出，在显微镜下自外侧裂中后部锐性分开蛛网膜,经过侧裂或额叶皮质无血管区,分离出一个长约2cm的入口,沿额颞蛛网膜间隙进行解剖,静脉推向颞侧，动脉推向额侧,适当剥离即可达脑岛叶。选择无血管区切开约1-2cm切口,稍向下分离可达血肿腔,操作应在血肿腔内进行,直径3-5mm的细吸引器缓慢抽吸血肿,血肿腔腔壁紧密粘连的血凝块无需清除,避免造成血肿腔壁出血及正常脑组织破坏。活动性出血用弱双极电凝止血，查无活动性出血后，创面覆盖止血纱布，升高血压至术前水平，维持10分钟，无活动性出血后，缝合硬膜。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆3、术后处理：所有患者术后入NICU监护,并给予控制血压，收缩压140-170mmHG，舒张压80-100mmHG；高热时，冰毯物理降温；如果患者近期意识不能恢复者,尽早行气管切开，保持呼吸道通畅，预防肺部感染。所有患者术后6h常规行头CT平扫检查。出血性脑卒中常出现应激性溃疡,给予胃黏膜保护剂,必要时应用质子泵抑制剂，同时早期留置空肠管给予鼻饲饮食。出血性脑卒中,3-12天为脑水肿高峰,较脑外伤引起的颅高压持续时间长，2周-1个月才完全消失,需应用脱水利尿剂。脱水利尿剂使用原则是根据头部CT检查和腰穿测压所显示水肿情况逐渐减量，有条件可应用颅内压监测。
二、结果
56例患者，6例术后死亡，病死率为10.7%，其中2例术后脑干功能衰竭，1例并发上消化道出血，2例肾功能衰竭，1例严重肺部感染，呼吸衰竭；术后3个月按ＡＤＬ(日常生活能力)分级:Ⅰ级24例,Ⅱ级14例,Ⅲ级5例,Ⅳ级5例,Ⅴ级2例。
三、讨论
脑卒中在我国国民死因中位居第一位，出血性脑卒中发病率高，病死率和致残率亦高，近年来发病率逐年上升和年轻化的趋势。出血性脑卒中患者的治疗愈后,与其脑内血肿的清除密切相关联。早期清除血肿,就可迅速解除脑组织压迫,使继发性脑水肿、脑缺氧大大减轻,从而有效地保护神经功能,提高患者生存质量。同时,对于那些发病急骤,有可能短期内病情恶化、死亡的患者,早期手术可挽救患者的生命[1]。常规全麻下开颅血肿清除手术已开展多年,脑卒中患者的死亡率由非手术治疗的40%-60%降至20%-30%，但手术时间长，创伤较大；采用小骨窗清除颅内血肿则具有以下优点：（1）操作简便，手术时间短及脑损伤轻；对病人的内环境干扰小,有利于病人术后恢复和减少并发症的出现[2]。（2）小骨窗手术手术创伤小,在直视下根据需要灵活转换显微镜视线方向, 通过“ 门洞效应”可窥视血肿全貌，既可彻底清除血肿,又可进行止血操作。（3）对心、肺、肝、肾功能不全，全身状况欠佳者较为适用。（4）几乎适用于脑干出血以外的所有高血压脑出血患者。符合“外科手术清除血肿非常必要，但不应造成较大的副损伤, 应以最小的损伤清除血肿”的原则[3]。 但对于脑疝前期的出血性脑卒中, 多数学者主张, 传统骨瓣开颅清除血肿并行去骨瓣减压或颞肌下减压有独特优势[4] 。
参考文献
[1] 王忠诚.王忠诚神经外科学.武汉:湖北科学技术出版社,2005:864-870.
[2] Kaya RA,Turkmenoglu O,Ziyal IM.et al.The effects on prognosis of surgical treatment of hypertensive putaminal hem atomas through transsylvian transinsutar approach [J].Surg Neurol,2003, 59 (3):176-183 .
[3] B roderiek JP,Adams HP,Barsan w,et al. Guideline for the management of Spontaneous intracerebral hemorrhage [J].Stroke.1999 , 30 (4):905-915.
[4] 赵继忠,周定标,周良辅,等.2464例高血压脑出血外科治疗多中心单盲研究[Ｊ].中华医学杂志,2005,85(32):2238-2242.
论文作者:马世云1,牛小群2, 彭波3
论文发表刊物:《医药前沿》2014年第2期供稿
论文发表时间:2014-4-14
标签：血肿论文; 患者论文; 血性论文; 术后论文; 脑卒中论文; 手术论文; 高血压论文; 《医药前沿》2014年第2期供稿论文;