讷河市中医院 黑龙江省 161300
摘要：先天的心脏大血管畸形，往往引起肺部不同程度的病理变化。先心患儿术前普遍存在反复的肺部感染，开胸手术创伤、体外循环、术后呼吸机辅助呼吸，以及小儿呼吸系统特有的生理特点，使患儿术后易发生肺部感染、肺不张，导致肺功能不全。小儿体外循环术后呼吸功能障碍的发生率高达67.4%，并可能成为致死的主要因素[1]。因此，加强先心患儿围手术期的呼吸道护理，是降低手术死亡率，确保患儿顺利康复的重要环节。我院于2012年1月~2013年6月对73例患儿进了心内直视手术，现将围手术期呼吸道护理体会总结如下：
关键词：心脏病；围手术期；呼吸道护理；新生儿
1 临床资料
1.1 一般资料：2012年1月~2013年6月，在体外循环下行先心矫治术的小儿先天性心脏病（CHD）患儿73例，年龄0.2~12岁，平均（5.7±3.0）岁，男34例，女39例，体重2.9~63岁，平均20.79kg。其中室间隔缺损（VSD）36例，房间隔缺损（ASD）6例，法洛四联症（TOF）4例，Ebstein畸形2例，肺动脉瓣狭窄（PVS）3例，主动脉窗1例，动脉导管未闭（PDA）1例，右冠状动脉右室瘘1例，VSD合并ASD 8例、合并PDA4例、合并PVS3例，ASD合并PDA 2例、合并PVS 1例，VSD合并ASD+左上腔静脉1例。
1.2 治疗结果：全组患儿术后均进入心脏术后监护室，予ECG、有创动脉压（ART）、中心静脉压（CVP）、血氧饱和度（SpO2）持续监测。复杂CHD患儿术中放置漂浮导管，监测肺动脉压（PA）、心排量/心排指数（CO/CI）。术后均带气管插管，接呼吸机辅助呼吸。辅助呼吸时间2~16h，平均4.2h。1例拔后出现急性喉头水肿，即予再次插管。1例TOF因术后合并低心排综合征，未能脱机，患儿死亡。其余患儿均顺利撤机、拔管，术后无呼吸道并发症。
2 术前护理
2.1 呼吸系统评估：全组患儿入院即予全面的呼吸系统情况评估。
2.1.1 体征：评估有无杵状指。听诊肺部呼吸音，是否对称，有无音、哮鸣音等。
2.1.2 辅助检查资料：胸部X线，了解肺纹理变化、肺血管分布情况。动脉血气分析（ABG），了解氧分压（PO2）、二氧化碳分压（PCO2）。肺功能结果，了解肺功能情况。
2.2 护理措施：根据评估结果，针对性地采取不同措施。①一般生活指导：指导家长注意患儿的保暖，防止受凉、感冒。②根据患儿的年龄大小及配合程度，指导进行呼吸训练、咳嗽练习。呼吸训练多采用游戏法，如吹气球、肥皂泡等。咳嗽是一种防御性反射，有助于保持呼吸道的清洁和通畅，有效的咳嗽是排除分泌物的重要手段。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆咳嗽练习，指导患儿大量吸气，快速用力呼气，在呼气时教患儿说“ha，ha，ha”。③对于存在低氧血症、肺血明显减少的患儿，要嘱其减少活动量，防止进食过饱，防止便秘，以免诱发缺氧发作。同进给予定时吸氧0.5~2L/min，tid。④对于有反复呼吸道感染的患儿，遵医嘱使用有效的抗生素及化痰药行雾化吸入，定时拍背，鼓励患儿咳嗽排痰。有效控制感染，促进肺叶膨胀，以利心肺功能最大程度地改善，减少术后呼吸道并发症。
3 术后护理
3.1 气管插管位置：患儿入ICU后即与麻醉医师核对并记录气管插管的深度。如为经鼻插管，将患儿的头部固定后记录鼻孔处插管刻度；如为经口插管，固定头部后记录门齿处插管刻度。每班交接班时需作记录。
3.2 护理措施
3.2.1 呼吸机辅助呼吸的管理：呼吸模式选用SIMV+AutoFlow，频率（f）20~25次/min，过慢的通气频率会因通气量不足而产生CO2潴留，潮气量（Vt）10~15ml/kg，氧浓度（FiO2）40%~70%，吸呼比（1∶E）1∶（1.5~2），PEEP 3~4cmH2O。术前有重度肺动脉压的患儿，在辅助通气期间，予适当过度通气，使pH在7.5~7.55，PaCO2 25~35mmHg，PaO2>100mmHg，这将有利于降低肺动脉压[2]。呼吸机辅助呼吸期间，一般不用镇静剂，有利于患儿早期清醒，尽早撤机、拔除气管插管。如血流动力学不够稳定，可适当延长辅助呼吸时间，给予小剂量吗啡镇静（0.1mg/kg），小剂量吗啡不抑制循环和呼吸功能，患儿仍能及时清醒。
3.2.2 气管插管的护理：根据胸片，了解气管插管位置，适当调整插管深度，观察两侧胸廓活动度，听诊双肺呼吸音是否对称，防止气管插管滑入一侧支气管。用柔软的约束带固定患儿四肢，防止躁动吐管引起气管插管移位，造成气管黏膜损伤、喉头水肿。掌握正确的吸痰方法：2人操作，一人将呼吸机与插管脱开给予皮囊加压供氧鼓肺，另一人进行气道湿化、吸痰。湿化液可用0.9% NaCl，每次0.5~1ml。吸痰管快速轻柔地插入最深处后，上提1cm，并迅速开放负压，新生儿80~120mmHg，儿童100~150mmHg。吸痰顺序，先气管插管，后鼻腔，最后口腔。
3.2.3 拔除气管插管后的气道护理：充分供氧，予面罩或鼻导管吸氧5L/min，鼓励患儿深呼吸、有效咳嗽。氧喷每日2~3次，常规予生理盐水5ml+庆大霉素4万U+沐舒坦15mg+地塞米松2.5mg。加强胸部体疗：①病情允许的情况下每2h改变1次体位；②震颤，取平卧位，在患儿两侧前胸施行震动，然后左右侧胸施行，同时要求患儿深呼吸，震动的力量根据患儿年龄大小和病情而定；③拍背，较小的患儿用氧气加压面罩代替手进行扣击，可根据体重大小选择不同型号的面罩。④有效咳嗽，促进痰液排出。对于不会咳嗽的患儿，予食指、中指轻压气管，引起咳嗽反射或者让患儿哭喊。本组多数患儿经胸部理疗后能保持呼吸道通畅，肺部听诊没有痰鸣音或痰鸣音减少。少数痰液黏稠、不合作的年幼患儿，经鼻腔吸痰，保持呼吸道通畅，同时刺激咳嗽。
4 小结
先心患儿术前多数存在反复的呼吸道感染史，再加上易受体外循环、机械通气等因素影响，呼吸道并发症发生率较高。认真进行术前、术后的护理评估，针对不同患儿存在的不同问题，采用相对的护理措施，能有效地控制呼吸道并发症发生，降低手术死亡率，使患儿获得满意的疗效。
参考文献：
[1]孟旭，陈宝田.心脏外科围手术期处理手册.北京：人民军医出版社，1999：251.
[2]郭加强，吴清玉.心脏外科护理学.北京：人民卫生出版社，2003：386
论文作者:魏翠娟
论文发表刊物:《健康世界》2014年24期供稿
论文发表时间:2016/4/8
标签：患儿论文; 呼吸道论文; 术后论文; 气管论文; 呼吸论文; 手术论文; 肺动脉论文; 《健康世界》2014年24期供稿论文;