李铁冬 吕秀凤 马小波 李言杰
黑龙江省齐齐哈尔市第一医院 161000
摘要：腹内疝在临床上较为少见，严重后果是可造成胃肠道梗阻，甚至因肠坏死而危及生命。本病发病急骤、病程进展快、病情险恶，且早期临床表现又不典型，故早期诊断较难。临床加深对腹内疝临床特征及影像学表现的认识，是提高腹内疝术前诊断的关键。由于腹内疝引起的急性肠梗阻容易导致肠管绞窄和坏死，腹部手术前后应采取相应措施进行预防，以减少其发生率，一经确诊，应尽早进行手术治疗。
关键词：腹内疝；临床诊疗；预防措施
腹内疝的临床表现主要为腹痛、腹胀、恶心、呕吐，呕吐后腹痛不缓解；腹部可见肠型、蠕动波，不对称腹部膨隆，可闻及气过水声，可触及腊肠状或压痛性包块；腹痛伴有局限或全腹膜炎体征。在临床上腹内疝并不多见，早期腹内疝腹内疝发病具有隐匿性，腹内疝缺乏特异性的临床表现，对病情和体征的变化观察不够细致[1]。由于腹内疝多表现为肠梗阻症状，临床上作出肠梗阻的诊断后，若无腹膜炎表现，往往予以保守治疗，而对患者的体征变化和病情不缓解的原因未作仔细分析。
1.腹内疝的分类
根据发生原因腹内疝可分为先天性和后天性两类。我们谈及的多数为后天性腹内疝，是指因后天因素如手术、外伤、炎症等所致腹膜或肠系膜的孔隙异常，肠管可经此疝入，形成腹内疝，如部分经肠系膜疝、吻合口后疝、部分乙状结肠周围疝和部分盲肠周围疝等。按有无疝囊腹内疝分成真疝和假疝两种。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆真疝是指脏器或组织疝入另一个腹膜囊隐窝，具有疝囊；假疝是指网膜或肠系膜存在裂孔，或因手术、创伤等形成异常孔隙，肠管疝入，不具有疝囊。先天性腹内疝中肠管经大网膜、肠系膜裂孔疝入的为先天性腹内假疝，其余为先天性腹内真疝，而后天性腹内疝均为假疝。依据发生部位分类，腹内疝可分为十二指肠旁疝、盲肠周围疝、Winslow孔疝、经肠系膜疝、乙状结肠周围疝、吻合口后方疝等。
2.腹内疝的影像学特点
当腹内疝导致肠梗阻时，B型超声呈小肠梗阻表现，表现为肠管扩张，蠕动增强；扩张和非扩张肠管间有过渡区；小肠堆积成团并受压。这种表现出现在过渡区肠管的远端一侧，如位于十二指肠旁疝的左侧和盲肠旁疝的右侧。故在怀疑由腹内疝所致的肠梗阻时，B超检查应注意早期腹内疝之特征性表现，即扩张肠管周围的以中外层为主的肠壁增厚，或多层平行线样结构和折返盲端。腹部立位X线平片多次检查均显示同一部位孤立肠袢积气、积液影提示可能为腹内疝。不同部位的腹内疝有其各自的特点。左侧十二指肠旁疝胃肠道造影表现为左上腹十二指肠升段左侧的小肠肠袢聚集成团，可致远端横结肠、十二指肠空肠曲向下移位，压迫胃后壁使其呈锯齿状。右侧十二指肠旁疝胃肠道造影显示位于十二指肠降段后下方的由小肠肠管聚集而成的较大且固定的卵圆形团块。经肠系膜疝X线平片表现为肠梗阻，右中腹多见。Winslow孔疝X线平片的典型表现是上腹胃后内方有聚集的局限性含气肠袢，伴小肠梗阻；胃肠道造影可显示梗阻点位于右上腹，并可见疝内容物压迫胃及十二指肠球部、降部向前方移位。若盲肠、升结肠疝入，则正常位置不再显示，疝入的盲肠可发生扭转。腹内疝CT主要表现为肠袢异常聚集和包裹，系膜血管牵拉、聚集与充盈，肠系膜血管干移位，小肠梗阻等[2]。十二指肠旁疝CT呈现囊袋样肿块征、占位征、肠系膜血管异常征、小肠梗阻征，继发改变征。经肠系膜疝的CT表现为占位征、肠系膜血管异常征、小肠梗阻征，继发改变征。与十二指肠旁疝不同的是，经肠系膜疝没有疝囊，仅表现为紧邻腹前壁小肠袢聚集，无囊袋样肿块，且部位也多变，大多数CT断面上，小肠袢前方无大网膜。
3.腹内疝的预防
后天性腹内疝多因医源性创伤造成，是可以预防的。造成后天性腹内疝的原因主要术后腹腔粘连形成裂隙，腹部手术后腹膜、肠系膜、网膜、肠管间容易发生粘连，可以形成裂隙，一旦肠管进入，即可形成腹内疝。术后遗留裂隙，如胃空肠吻合术后，上提的空肠袢与后腹膜间形成间隙，输入袢过长、残胃过多、结肠前胃空肠吻合、横结肠系膜裂孔未封闭或缝合线间过宽致系膜裂孔过大；肠吻合后形成的肠系膜间隙未及时关闭；盆底腹膜缝合时张力过大，或缝针间距过大；肠造瘘术后肠系膜和侧腹膜之间遗留孔隙。预防后天性腹内疝的形成需在术前、术中及术后采取措施。术中手术部位的创面、脏器不宜长时间暴露于腹腔外，应以湿棉垫保护覆盖。创面缝闭光滑，不留孔隙；关闭所有人为形成的腹膜、肠系膜、网膜以及三者之间的较小缝隙；较大缝隙无法关闭或关闭张力较大者最好完全敞开。在胃大部切除术中，应该尽量切除足够的胃组织，缩小吻合口后的间隙，减少小肠嵌入的机会。结直肠手术时，要关闭肠造瘘后肠系膜和侧腹膜间的空隙。吻合口缝合要确保无张力。胃大部切除术中，输入袢在保证吻合口无张力的情况下尽可能的短，输出袢要低于输入袢，吻合口后的肠道需妥帖、平整。直结肠手术时应避免盆底腹膜缝合时张力过大。完善术前准备和术后各种有效的处理，保证胃肠减压通畅，胃肠手术后短时间内严禁暴饮暴食和负重。避免术后长时间卧床，尽早下地活动对预防腹内疝有重要作用。总之，腹内疝在临床上较为少见，严重后果是可造成胃肠道梗阻，甚至因肠坏死而危及生命[2]。本病发病急骤、病程进展快、病情险恶，且早期临床表现又不典型，故早期诊断较难。临床加深对腹内疝临床特征及影像学表现的认识，是提高腹内疝术前诊断的关键。由于腹内疝引起的急性肠梗阻容易导致肠管绞窄和坏死，腹部手术前后应采取相应措施进行预防，以减少其发生率，一经确诊，应尽早进行手术治疗
参考文献：
[1]刘细平，钟德午，林辉.胃次全切除、胃空肠吻合术后腹内疝发生因素及其预防的探讨[J].中国普通外科杂志，2012，15（9）：179-181.
[2]李琼，白人驹.腹内疝的分型和影像学检查的价值[J].国际医学临床放射学分册，2013，12：32-34.
论文作者:李铁冬,吕秀凤,马小波,李言杰
论文发表刊物:《健康世界》2015年2期供稿
论文发表时间:2015/11/16
标签：腹内论文; 肠系膜论文; 肠管论文; 小肠论文; 腹膜论文; 肠梗阻论文; 术后论文; 《健康世界》2015年2期供稿论文;