林茂
内蒙古乌海市人民医院麻醉科 016000
案例：患者，女性，26岁，70Kg，ASAⅠ级。主因“孕40周、脐带绕颈2周、相对头盆不称”在腰硬联合麻醉下行“子宫下段剖宫产术”。患者既往无手术史，无药物过敏史。术前一般情况良好，各项检查正常。于2014年10月13日2PM在腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术，入手术室时，BP:120/83mmHg,HR:90次/分，RR：20次/分，SPO2：96%，开放静脉通路，输入Nacl-CO500ml,取右侧卧位，行腰硬联合麻醉，腰穿见脑脊液流出后，注入0.125%布比卡因6ml（轻比重），硬膜外置管后仰卧，摇高床头，10分钟后平面大T6以下，病人神清。BP:100/60mmHg,HR:100次/分， SPO2：97%，给以聚明胶肽500ml静脉滴注，10分钟后，即切皮前患者自诉头皮发痒，咳嗽，呕吐等症状，测血压下降。继而患者出现自主呼吸减弱，神志淡漠，血压急剧下降直至测不到，心率150次/分，立即给予快速补液，静注麻黄碱15mg，面罩加压给氧，气道阻力大，血氧饱和度由90%-85%-75%-60%-50%急剧下降，应用新福林、多巴胺，快速补液，血压仍测不到。当即停止聚明胶肽浓输注（此时已输入250-300ml）,改用平衡液快速输注。此时病人意识丧失，呼吸停止，全身皮肤紫绀，面罩加压给氧无效，立即行气管插管，因喉镜无法显露声门，经数次气管插管未能成功，考虑喉痉挛或气道痉挛，心率150-160次/分。SPO2＜40%，立即改用喉罩插入控制呼吸，血氧饱和度逐渐升至70%左右，听诊两肺布满哮鸣音，病人全身紫绀逐渐改善，气道阻力仍很高，急行气管切开术，从气管内吸出血性分泌物，给予多巴胺、新福林，并静注10%葡糖糖酸钙10ml和氢化可的松50mg，控制通气，10min后气道压力逐渐下降（＜20cmH2O=。
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血气分析：PH6.983，PCO2：82.6mmHg,PO2:49mmHg,HCO3:20mmol/L,BE:-12mmol/L,SPO2:60%。经过3小时的扩容、纠酸、升压、机械通气等措施，2h后病人自主呼吸恢复，血压逐渐回升，神志清楚，待平稳后带气切套管会ICU监护治疗。术中行全院心内科、呼吸科会诊，根据症状、体征、心电图改变，诊断为：
1,孕40W剖宫产术后。
2，过敏性休克。
3，肺栓塞。术后第二天行胸片、CT检查：提示左肺主支气管旁有一片状阴影。病人第三天拔出气管套管，生命体征平稳，血气正常。第四天自行进食。于2014年11月8日痊愈出院。
讨论：聚明胶肽示一种国产的明胶类血浆代用品，是由牛胶原蛋白降解后制成的球状明胶多肽，用于维持血容量和扩容，国外有研究证实明胶过敏反应发生率0.34%。
1.本例患者既往虽无药物过敏史，但在麻醉状态下使用胶体后发生典型的过敏症状;
皮肤瘙痒，全身荨麻疹、顽固性的低血压，呼吸道痉挛（致呼吸阻力骤升），意识改变。本例在发生过敏反应前生命体征稳定，且发生前未使用其他可疑的过敏原（如抗生素、输血等），由于手术还未开始进行，故高度怀疑聚明胶肽浓过敏。发生过敏反应的处理：立即停止可疑过敏原，使用抗过敏的药物，给以纯氧进行呼吸支持，必要时进行气管插管或是气管切开，使用H1受体阻滞药（苯海拉明0.5-1mg/kg）、H2受体阻滞药（雷尼替丁150mg）、支气管扩张药（沙丁胺醇等）和肾上腺皮质激素（氢化可的松1-5mg/kg）等。
2.妊娠期集体本身处于高凝状态，下腔静脉血液流速缓慢，易引起血栓的形成。由于椎管内麻醉后，下腔静脉血管极度扩张，不排除血凝块脱落进入肺循环而发生肺栓塞的可能。
3.本例患者反复多次插管失败后及时应用喉罩，使缺氧很快改善是成功抢救的关键值 得临床借鉴。但也认为不足方面有，由于心率快高达150次/分以上，而没有应用肾上腺素导致持续低血压。
论文作者:林茂
论文发表刊物:《医师在线》2015年12月第24期供稿
论文发表时间:2016/4/20
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