（武汉市第一医院药学部 湖北 武汉 430022）
【摘要】 目的：分析静脉药物配置中心的各类差错，并提出防范措施。方法：分析本院静脉药物配置中心的主要工作环节中出现的差错，并采取防控措施。结果：我院静脉药物配置中心的差错主要有标签打印差错、药品上架差错、排药差错、配置差错等。结论：静脉药物配置中心的差错事件较多，工作人员应采取相应的措施加强防范，从而减少差错率。
【关键词】静脉药物；配置；差错；防范
【中图分类号】R95 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）04-0340-02
静脉药物配置中心是医院中静脉用药集中配置的机构，机构中的所有工作人员均受过严格的培训，每项操作均严格按照程序进行，而操作环境则符合GMP标准以及药物特性[1]。我院在2003年成立静脉药物配置中心，服务于各个临床科室。而在临床工作中我们发现，静脉药物配置中心的差错事件较多，影响到了用药安全性。为降低各种差错事件，本次研究对我院静脉药物配置中心的差错事件做了分析与归类，并提出了相应的防范措施。现将结果报道如下。
1.资料与方法
我院静脉药物配置中心对差错事件做了完整的记录。本次研究使用计算机统计我院静脉药物配置中心2015年1月至9月共470423袋输液软袋的配置情况，并统计其中发生的所有差错事件，对配置差错做了归纳与分类，并将数据录入。
2.结果
经统计，2015年1月至9月470423袋输液软袋中共出现差错76袋，差错率为0.016%。具体统计分类结果见表。
3.讨论
3.1 静脉药物配置中心差错分析
从本次研究中的统计结果来看，静脉药物配置中心的差错主要为标签打印差错、药品上架差错、排药差错、配置差错等。下面笔者对以上几个差错做具体的分析。第一，标签打印差错。本次研究中，有9.21%的差错事件是标签打印差错。在静脉药物配置工作中，工作人员可能出现标签重复打印的情况，例如，在打印过程中遇到碳带不足的情况，最后一张标签打印不完全，而重新打印之后，打印不完全的标签也传到了配置间，导致配置出两袋相同的液体，造成药液浪费[2]。第二，药品上架差错。本次研究中，有11.84%的差错事件是药品上架差错。从实际情况来看，退药药品在上架时容易发生差错，这可能是因为每天退药的种类较多，而工作人员未仔细核对，导致外观相似的药品摆放在一处，为后续排药工作带来隐患。此外，新购进的药品上架时也会发生差错，例如购进的药品数量庞大，上架时容易将厂家不同而药物种类相同的药品放在一处，或者将厂家、规格不同而外观相似的药品放在一处。第三，排药差错。本次研究中，有53.95%的差错是排药差错，可见这一差错在静脉药物配置中心最为常见。排药差错主要分为六点：①在排药时混淆了不同厂家的药品。厂家不同但药品种类相同的药物在排药时容易发生混淆，导致错排。②在排药时混淆大输液。比如，工作人员在排药时将0.5%葡萄糖氯化钠注射液错排成药物浓度同为0.5%的葡萄糖注射液。或是是将药物浓度为0.9%的100mL氯化钠注射液错排成250mL。③排药时混淆药品浓度。④排药时混淆药品规格。比如，将250mL复方氨基酸注射液错排成500mL复方氨基酸注射液。⑤排药时混淆外观相似的药品。⑥标签错误。比如，把两张不同患者的标签错排在一起当做三升袋。第四，配置差错。本次研究中，有13.16%的差错是配置差错。配置差错的情况主要有三种，一是漏加药物，比如三升袋漏加胰岛素；二是对应错误，比如将不易溶解的药物放在振荡器中溶解之后没有正确归位；三是漏加标记，比如某种药品中加入了 某药之后没有在标签上注明。第五，成品复核差错。本次研究中，有2.63%的差错是成品复核差错。比如，将把“打包药品”当成“配置药品”，从而倒掉安瓿。第六，护工装包、外送差错。本次研究中有9.21%的差错是护工装包、外送差错。比如将神经内科的药品放在神经外科，将呼吸一科的药品错送到呼吸二科。
3.2 防范措施分析
第一，建立质控小组。组间质量控制小组，由护士长担任组长，小组成员包括排药组长、配置组长以及库管。其中，排药组长负责监督工作人员的排药工作，保证每项操作均严格遵照操作标准。配置组长负责监督工作人员的输液配置，核对成品，发现并处理配置过程中的问题，并将问题与解决过程记录下来。库管负责监督药品的供应情况，保证上架药品的准确性[3]。各个小组长每日开交班会，会上总结问题，从而防止次日再犯。
第二，加强药品核对。工作人员做好核对工作，包括核对排药、核对辅配、核对成品。所有核对均为双人核对，从而防止出现差错。
第三，合理摆放药品。工作人员在摆放药品时要以分类摆放为原则，做到井然有序；同时，生理盐水等常用的药品放在容易取用的位置，而外观相似的药品则应分开存放，以免混淆。
第四，营造舒适的工作环境。工作强度大、节奏快是导致静脉药物配置中心差错的原因之一，为防止差错的发生，工作人员之间应团结互助，加强沟通，减少不良情绪；同时，合理安排工作量，以免精神疲劳犯错。
【参考文献】
[1]罗利雄,范红玲,陈健等.我院静脉药物配置中心差错分析及防范措施研究[J].实用药物与临床,2014,22(03):331-332.
[2]许艳,汪宇,钱虞刚.我院静脉药物配置中心差错分析与防范措施[J].临床合理用药杂志,2014,12(32):159-160.
[3]唐华兰,朱春梅,林集.静脉药物配置中心差错分析与防控措施[J].中南药学,2013,35(12):942-943.
论文作者:黄玲
论文发表刊物:《医药前沿》2017年2月第4期
论文发表时间:2017/2/21
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