宁医大总院妇科 宁夏银川 750004
摘要：患者,女，48岁, 因卵巢癌化疗后出现颜面部、颈后、颈前“V”字区紫红色皮疹及全身瘙痒，伴上肢、颜面部及躯干水肿，双侧大腿肌肉疼痛，肌无力。诊断为:1、卵巢浆液性乳头状腺癌IIIc期2、皮肌炎。给予激素治疗效果欠佳，手术切除卵巢癌病灶后皮肌炎症状明显改善。本文就本例临床特点进行总结并在发病特点、皮疹表现进行文献复习。
关键词：皮肌炎；恶性肿瘤；卵巢癌；化疗；并发症
1 临床资料
患者，女，48岁。2013年8月因腹胀伴乏力20余天起病，就诊于吴忠市新区医院血常规示WBC：11.22x109/l↑，NET：87%↑，HGB：153g/l↑，PLT：438x109/l↑，生化常规示：ALT：27U/l，AST：44U/l，ALB：29g/l↓,TBIL：10.5umol/l，CA153：200U/ml↑,CA 125:600U/ml↑，行胃镜示：食管炎、糜烂性胃炎，腹部彩超示肝实质内高回声团、子宫肌瘤、左附件区囊肿、大量腹水，给予奥美拉唑、呋塞米等药物治疗3天后腹胀无明显缓解。遂就诊吴忠市医院行腹部CT示：大量腹水；腹腔穿刺放腹水后腹胀减轻。2013-8-22再次因腹胀难忍，以“腹水原因待查”收住本院消化内科。入院实验室检查示FIB：7g/l（2-4g/l）↑，红细胞沉降率：45mm/l（<20）↑，CA153：300U/ml↑，CA125：1572U/ml↑，CA199及CEA正常，CRP：87.3mg/l，血WBC：13.4*10^9/l↑，NEUT：85.2%↑，LYM：4%↑，ALB：26.6g/l↓，AST、ALT正常，CK：468U/l↑，LDH：400U/l↑，CHE：3649U/l↓，HBDH：31.08U/l↓，HEp2-ANA阳性1：100(斑点型，胞浆颗粒型)，阴道B超提示子宫肌瘤、右侧卵巢囊性占位、左侧卵巢囊实性占位、大量腹水；腹部CT示：腹、盆腔大量积液，右上腹部网膜局限性增厚，恶性不除外；腹水常规及生化提示为渗出液，李凡他实验蛋白定性阳性，细胞总数3160/mm3，腹水细胞学检查见腺癌细胞。次日复查CA125：5000 U/ml↑；给予乳酸左氧氟沙星（0.3g，bid，7d）抗炎、螺内酯片（40mg，TID）及氢氯噻嗪片（50mg，qd）抗利尿等对症治疗。妇科会诊考虑为卵巢腺癌III期，肿瘤分期较晚，暂无法手术，建议先化疗后再评估手术。故于2013-8-29转入我院肿瘤内科。复查生化全套示低钠、低蛋白血症、肝功能I度损害，CK：196U/l↑，HBDH：266U/l↑,LDH:373U/l,ALB :24.8g/l↓，ALT：45U/l，AST：44.2U/l↑，CHE：3055U/l↓，GGT：109.2U/l↑，8-30腹腔穿刺置管引流腹腔积液2500ml，并给予腹腔注射干露聚糖肽30mg。于2013-8-31日至10-19行“TC”方案（紫杉醇T300mg，ivd，dl，卡铂C700mg，ivd d2，21天重复）共三周期化疗后腹水控制。2013-8-31第一次化疗后三天出现颜面部、颈后、颈前紫红色皮疹，伴上肢、颜面部及躯干水肿明显，就诊皮肤科门诊，查体：颈后、颈前“V”字区可见紫红色皮疹，额部及眶周可见紫红色皮疹，双手掌指关节伸侧可见皮肤色素沉着，皮肤粗糙。颜面部、双上肢及背部水肿明显（如图1、图2），双侧大腿肌肉压痛阳性，肌力未查及异常，实验室检测示：CK：84U/l，HBDH：430U/l↑，LDH：595U/l,考虑皮肌炎不除外，给予地塞米松2片，bid及氯雷他定（10mg，bid，6d）治疗后皮疹较前略好转，但浮肿仍很明显，且感双侧大腿肌肉疼痛，起床费力。2013-9-27行第二次化疗期间诉全身瘙痒，颜面部浮肿再次加剧，继续口服氯雷他定后略好转。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆院外休息19天后出现II度脱发就诊肿瘤内科复查血常规提示血液学毒性III度，给予G-CSF（2ug，im）治疗后缓解，全身瘙痒、颜面部浮肿加重，再次请皮肤科会诊查体示患者颜面部浮肿，尤以双眼睑为重，可见暗红色水肿性红斑，皮损累及胸前及双肩，自觉症状不明显，皮肤病检示：颈部皮肤组织，表皮角化过度，棘层明显萎缩变薄，基底层灶性液化变性，部分区域可见表皮下裂隙，真皮层血管扩张并见个别淋巴细胞浸润，考虑前已激素治疗后症状缓解，本次化疗后皮肤病症状再现、复发，考虑可确诊为“皮肌炎”，给予强的松2片，po，tid，氯雷他定颗粒10mg，po，qd，左西替利嗪胶囊5mg，po，qd等对症处理后皮损症状略好转。2013-10-19第三周期化疗皮肤病变仍未见明显好转。家中休息20天后于2013-11-12就诊我科，入院复查阴道B超示宫体见1.0*1.0cm、2.2*2.4cm等回声占位，边界不清，提示宫体实性占位、腹水。腹部彩超示：肝右叶下缘见6.4*4.6cm高回声实性占位，形态不规则，回声不均，内见异常丰富血流信号。肝功无黄+肾功+电解质示Cr：45.7umol/l↓、ALB：29.2g/l↓；血常规示HGB：91g/l↓，CA125U/ml↑，凝血全套示D-二聚体Cutoff值5.96↑，诊断为：1.卵巢癌IIIc期 2.高血压病（2级，高危）3.皮肌炎4.肝血管瘤，口服硝苯地平缓释片降压。皮肤科会诊示：患者面部以双上眼睑为主可见较明显的暗红色水肿性红斑，颈部略有累及，继续给予同前激素治疗方案。2013-11-19在全麻下行经腹子宫双附件切除术+大网膜切除术+阑尾切除术，术中见：淡黄色腹水约200ml，肝脏表面、隔下散在粟粒样结节，大网膜散在2cm结节状物，肠管表面见膜状粘连带。子宫后方见散在黄色结节，膀胱腹膜返折及子宫直肠陷凹腹膜增厚，双侧卵巢萎缩，双侧输卵管未见异常。术后继续给予原方案化疗三个周期，皮肌炎继续口服地塞米松抗过敏治疗效果尚可，现密切观察随访中。
2 讨论
皮肌炎(dermatomyositis，DM)是一种主要累及皮肤和横纹肌的自身免疫性结缔组织疾病,以亚急性和慢性发病为主。任何年龄均可发病，成人皮肌炎40-60岁为一发病高峰，男女患者之比约为1：2。临床主要表现有眶周紫红色红斑、Gottron丘疹及皮肤异色症等特征性皮损，以及肌无力、肌痛等肌肉受累症状[1]。DM的人群发病率为0.7～1.0/10万[2]常伴发恶性肿瘤,约20%成人患者合并恶性肿瘤[1]。有研究指出皮肌炎合并恶性肿瘤的发生率约正常人5-7倍，年龄越大，并发恶性肿瘤的可能性就越大。各种恶性肿瘤均可发生，且可发生于全身各处，以胃肠道、肺、乳腺、前列腺、卵巢、子宫、鼻咽部多见。国内张建中等报道在女性皮肌炎并发恶性肿瘤的主要类型是妇科肿瘤[4]，尤以上皮性恶性肿瘤多见，在老年妇女中，常见为上皮性卵巢癌[5]，丁街生等报道的肿瘤主要类型是鼻咽癌[6]，石国光报道的肿瘤主要类型是肺癌[7]。恶性肿瘤大多在皮肌炎确诊后发生或同时发生，这两种疾病通常在1年内先后出现。Sugai[8]观察到癌肿的发生与皮肌炎之间的时间间隔一般在12个月内。而陈勇[9]则报道有先于皮肌炎发生的癌肿3例(占了16.7%)，时间分别为3个月，10个月、12个月。
该患者具有以下临床特点:①卵巢癌化疗后出现以上眼睑为中心，伴有颈部、四肢及躯干的淡紫红色皮疹、全身瘙痒及浮肿；②对称的四肢近端先受累的肌肉症状; ③症状时轻时重，激素治疗效果欠佳。④CK、LDH、LBDH等血清激酶及血清肿瘤标记物CA125等升高; ⑤ANA抗体阳性; ⑥手术病理示卵巢浆液性乳头状腺癌⑦皮损症状随恶性肿瘤病灶的控制而改善。故本例可明确诊断为卵巢癌化疗后并发皮肌炎。而皮肌炎症状在卵巢癌化疗后起病，以颜面部、颈后、颈前紫红色皮疹较为明显，伴上肢、颜面部及躯干水肿，无水疱、结痂等恶性红斑出现。笔者发现卵巢癌病灶在未清除前给予激素及抗过敏治疗皮肌炎皮损症状效果欠佳，且皮肌炎双眼睑肿胀性红斑恢复较晚，持续时间较长。
该例先以消化道症状住院,在进一步检查中发现卵巢癌,化疗后出现皮肌炎皮损病变。随着卵巢癌化疗过程中病情的变化，皮肌炎症状时轻时重。卵巢癌复发，皮肌炎症状再现，每次发病均发生于卵巢癌未彻底根治，表明皮肌炎症状与肿瘤呈现正相关，提示卵巢癌并发皮肌炎患者中，肿瘤的治疗情况与皮肌炎预后密切相关。笔者发现皮肌炎多由恶性肿瘤化疗后引起，且肿瘤复发或转移时，皮肌炎症状可再次出现或加重，进一步说明皮肌炎与恶性肿瘤关系密切，也与国外文献报道相符。
卵巢癌并发皮肌炎治疗原则与一般上皮性卵巢癌相同,以手术治疗为主,但应做好充分的术前准备, 皮肌炎症状明显改善后手术为最佳时机,可避免肌无力带来的严重并发症。ＤＭ的发生、发展、转归与恶性肿瘤有一定的相关性。使用激素并未增加癌肿的扩散和转移,当恶性肿瘤得到有效治疗后,ＤＭ症状也可得到缓解或消退。但常为暂时性,两种病的症状不成平行关系。此患者虽经化疗后卵巢癌灶明显缩小后皮肌炎症状却改善不佳，但手术切除癌灶后皮肌炎症状明显好转。
参考文献
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[6] 丁街生. 皮肌炎77 例临床分析 [J]. 临床皮肤科杂志, 1999, 28 (5):288-289.
[7] 石国光. 皮肌炎合并恶性肿瘤的临床分析 [J]. 中国麻风皮肤病
杂志, 2000,16(1): 32.
[8] Sugai S. Malignancy in autoimmune disease. Nihon Rinsho Meneki Gakkai Kaishi,1996,19 (1):1.
[9] 陈勇.皮肌炎伴发恶性肿瘤综合分析.华夏医学，2001, 14(6);925.
论文作者:刘瑞,李海宁
论文发表刊物:《医师在线》2016年9月第17期
论文发表时间:2016/11/28
标签：皮肌炎论文; 恶性肿瘤论文; 症状论文; 卵巢癌论文; 腹水论文; 肿瘤论文; 颜面论文; 《医师在线》2016年9月第17期论文;