甲状腺癌是头颈部常见的恶性肿瘤，占男性恶性肿瘤0．2％，女性的l％。近年甲状腺癌在全球发病率有逐年上升趋势[1]，目前手术是唯一有效的治疗方式，由于甲状腺癌恶性程度低?病程发展缓慢，术后大部分患者能长期存活绝大数病人预后良好，但甲状腺解剖结构复杂，手术治疗往往无法彻底清扫，术后复发仍有部分患者会发生术后复发?有资料显示[2]，甲状腺癌术后复发率在11.59%-25.8%?我科收治1例甲状腺癌术后复发巨大肿物，予以术后严密观察和护理，现将护理体会报告如下：
1.病例简介
患者，男性，因“左侧甲状腺癌术后十二年，左颈部肿物进行性长大一年余”入院，患者12年前因颈部肿物于当地医院行左侧甲状腺部分切除术，术后病理显示：甲状腺腺恶性肿瘤，术后放疗，但未口服内分泌药物治疗。一年前发现颈部肿物且呈进行性增大，可及部分大约8cm，病理活检显示：左甲状腺乳头状癌，复查颈部B超显示：甲状腺左右叶多发实性及囊性结节。完善术前检查后，择期全麻下行“甲状腺右叶切除术+颈深部巨大肿物切除术”，术中探查肿瘤侵犯胸骨及血管，考虑到手术困难大，拟行胸骨劈开，家属表示理解，故请胸外科台上会诊，切除肿物，患者术中平稳，安返病房。
2.护理
2.1手术前护理
2.1.1.心理护理
热情接待患者，介绍住院环境，告知患者甲状腺肿瘤及手术方面的知识，说明手术的必要性及术前准备的意义，多与患者沟通，护理人员通过语言的沟通，减少陌生感，建立良好的护患关系。充分了解患者的内心真实想法，制定个性化措施缓解患者的不良心理，调整最佳的状态去接受治疗，此外，医护人员应多了解患者的需求，坚持以人为本的原则，让患者受到尊重，促进减少发生护患纠纷，此外，了解患者对疾病本身的感受、认识和对拟手术治疗方案的想法。
2.1.2体位指导及呼吸功能锻炼
指导患者进行手术体位练习（将软枕头垫于肩部，保持头低、颈过伸），以便于手术中手术视野的暴露。劝解患者戒烟、指导其多做深呼吸，学会有效的咳嗽方法。
2.1.3完善术前检查
影像学检查：甲状腺巨大肿块者术前必须完善全面的体格检查和化验检查外，还须左颈部CT，胸部CT，了解气管有误受压，胸部有无累及等。
喉镜检查：明确声带功能.
血清电解质检查：测定血钙和血鳞含量，了解甲状旁腺功能状态。
2.2术后护理
2.2.1病情观察：
密切观察患者生命体征的变化，观察伤口渗血，如伤口渗血，及时更换敷料，估计记录出血量。有颈部引流者，观察引流液的量和颜色，固定好引流管，避免其受压、打折和脱出。需要指出的是，该患者胸部行正中切口且术中放置了引流瓶，所以应密切观察胸部引流瓶的量，如每小时＞200ml且持续3个小时，或者一小时引流超过1000ml，需做好开胸探查的准备。此外，常规观察患者的呼吸、发音和吞咽状况，如有异常，立即记录并汇报医生。
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2.2.2 体位
患者回病房后，常规床旁心电监护，待其血压平稳或全麻清醒后采取高坡卧位，以以利于呼吸和引流，如患者胸部切口疼痛，可取平卧位，指导患者保持头颈部舒适体位，在改变卧位、起身和咳嗽时可用手固定颈部，以减少震动和保持舒适，24小时内减少颈部活动，减少出血，变换体位时，用手扶持头部，减轻疼痛。
2.2.3活动和咳嗽
由于患者颈部＋胸部手术，所以应积极鼓励患者在拔除引流管后积极的进行呼吸功能的锻炼，减少肺部感染的几率，指导患者深呼吸、有效的咳嗽，咳嗽时可护住伤口两侧，减少咳嗽时伤口的压力，减轻疼痛，防止出血。
3.甲状腺手术并发症的预防及护理
3.1抽搐护理
因为甲状腺手术存在损伤甲状旁腺的功能，所以甲状腺术后患者可由于低血钙导致手脚抽搐现象，因此护理工作中，护理人员必须关注患者临床上有无此症状，在实际工作者通过对患者口部、面部肌肉以及手脚等器官的严密观察，查看或者询问患者是否有麻木感或者是否存在刺痛感。如有抽搐的症状，可给予患者静脉推注氯化钙15-20 ml，缓解其痉挛症状。此外，指导患者进食豆腐与海带等低磷、高钙型食品。
3.2出血护理
术后出血多于术后48小时，也是术后最危急的甲状腺癌的并发症。主要由于止血不彻底、不完善或因结扎线脱落引起。术后咳嗽、呕吐、过频活动或谈话是出血的诱因。护士如果发现患者术后出现异常咳嗽、言语频繁以及呕吐等情况，极可能会在短时间内出血。应积极采取措施。
3.3甲状腺危象护理
甲状腺危象主要由于术前准备不足，甲亢症状未能很好控制。
3.3.1术前稳定患者情绪，减少心理刺激，充分了解其心理状况，针对性地解释、开导和安慰是预防甲状腺危象的关键。
3.3.2对心率较快者，给以倍他乐克，精神紧张者给安定及一些对症处理，使术前患者基本稳定在心率90次/分以下，基础代谢率控制在适当范围内，腺体缩小变硬。
3.3.3甲状腺危象的发生
临床表现为高热（可达40-42℃），脉快而弱（120次/分以上），烦躁、大汗、谵妄、甚至昏迷，出现此情况应立即行物理降温，还可以用冰水100-300毫升保留灌肠，同时给予氧气吸入。
3.4其他并发症
喉返神经及喉上神经也是常见并发症，术后应积极观察患者讲话的语调，清醒后向患者提问，力求简单，并仔细注意其声音的改变，尽量避免过多说话。进食时特别是饮水时，观察有无呛咳、误吸等情况，协助病人坐起进食或半流质固体食物，进食速度不宜过快。
4.出院健康教育
4.1指导患者出院后充分休息
甲亢患者神经易激动、烦躁多虑、失眠紧张，因此要加强心理干预，减少紧张情绪，避免情绪波动等刺激。家居环境易安静，室内温度适宜，保持心情舒畅，能舒适入睡。
4.2补充营养
甲亢患者因代谢率高，能量消耗大，应给予高蛋白、高维生素、高热量的食物。
4.3 规律服用甲状腺药物，定期返院复查
甲状腺激素是人体主要的激素之一，其缺乏会引起甲减，应积极服药并注意复查，此外，告知患者服药可能带来的并发症。如：粒细胞减少、药疹、消化道症状、咽痛、牙龈肿痛、出血等，及时就诊。
五．小结
甲状腺手术术后常有并发症发生，围术期应采取必要的护理措施，及时发现各种并发症，并采取积极有效的处理措施，促进患者术后恢复。
参考文献：
[1]钱碧云，何 敏，高 明，等.2002-2006 年天津市甲状腺癌发病率与26 年间长期趋势分析[J].中华普通外科杂志，2011；26（4）：275-278.
[2]陈志丹，陈德杰.甲状腺癌术后复发相关危险因素分析及复发预测模型构建[J]．东南大学学报（医学版），2015；34（1）：92-95.
论文作者:宋思琦
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第18期
论文发表时间:2017/12/11
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