杨晶（甘肃省渭源县人民医院 748200）
【摘要】目的：探讨多发性肋骨骨折内固定的治疗方法,总结其临床治疗经验。方法：回顾性分析我院2012 年1 月-2014 年1 月应用内固定术治疗38 例多根多处肋骨骨折临床资料。结果：38 例患者采用手术内固定治疗,术后胸廓形态恢复正常,纵膈摆动消失,疼痛和呼吸困难明显改善。3 月时复检胸片及胸部CT，示骨折对位良好，临床愈合，胸廓无畸形，无内固定物滑脱，无固定性胸痛发生，一年后都能正常参加工作。随访1 年,复查胸部X 线片示:38 例患者恢复良好，均无肋骨骨折错位,未发现接骨板松动、移位情况。结论：应用内固定手术治疗是治疗多发性肋骨骨折的有效方法，值得临床推广。
【关键词】多根多处肋骨骨折 手术治疗 分析 【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-7165（2015）11-0144-01
1.资料与方法
1.1.一般资料收集2012 年1 月-2014 年1 月在我院住院的多发性肋骨骨折患者38 例，其中男31 例，女7 例；年龄18-68 岁，其平均42 岁。38例患者均合并有血胸或气胸，其中合并有锁骨骨折6 例，骨盆骨折3例，脊柱骨折2 例，颅脑损伤4 例（包括颅骨折、脑挫伤、颅内血肿等），肩胛骨骨折3 例，肺挫伤9 例，肝破裂3 例，脾破裂5 例，合并肠穿孔2 例，膈肌破裂1 例。
1.2 方法
1.2.1 一般治疗：患者入院后，立即给予保持呼吸道通畅、吸氧、补液、抗感染，维持生命体征平稳等胸外科常规处理。胸腔积血积气多者给予胸腔闭式引流；多根多处肋骨骨折处予以敷料加压包扎固定；呼吸困难严重者予以气管插管，呼吸机辅助呼吸；如有胸腔大出血，严重肺挫伤浮动胸壁严重时，急诊开胸手术；合并有肝、脾破裂、肠穿孔等腹腔脏器伤则给予急诊开腹手术，术中根据伤情决定是否同期行肋骨骨折内固定术或二期行肋骨骨折手术，否则在病情平稳后2-3 天手术。
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1.2.2 手术治疗：患者取45°斜卧位或侧卧位，气管插管全身麻醉，根据肋骨骨折的位置，采用不同的切口以暴露良好、胸内问题易于处理为原则。切开皮肤进入肌层后，沿各肌肉走行方向暴露骨折端，尽量不切断或少切断肌肉，小心分离骨膜，勿损伤肋间动脉及神经。根据伤情决定是否进行胸腔探查或肺修补、血管结扎等胸内手术。肋骨固定根据骨折情况选择几处“支柱肋骨”固定。恢复胸壁完整，消除浮动胸壁。这样既稳定了胸壁，又避免了手术时间长、出血多、麻醉和手术风险加大的问题。术后胸腔闭式引流，逐层缝合，清醒后取半卧位，鼓励患者咳嗽排痰，以利于肺复张，减少肺部并发症发生。
2 结果 内固定手术避免了胸壁畸形对年轻人的自卑感及心理障碍，对年老体弱有肺部感染者，患者咳嗽排痰明显改善，增加了气体交换，最大限度的避免了肺部并发症。术后全部病例疼痛减轻，能有效排痰，消除了胸壁浮动及反常呼吸，呼吸功能明显改善。平均住院18天，均治愈出院，3 月时复检胸片及胸部CT，示骨折对位良好，临床愈合，胸廓无畸形，无内固定物滑脱，无固定性胸痛发生，一年后都能正常参加工作。随访1 年,复查胸部X 线片示:38 例患者均在术后2-3 月骨折线模糊或消失，均无肋骨骨折错位,未发现接骨板松动、移位情况，无肋间神经痛。内固定器材根据患者要求决定是否取出，部分病例返院取出内固定材料，取出后伤口愈合良好。 3 讨论 多发肋骨骨折严重错位者目前多主张早期行肋骨内固定术，以缓解因连枷胸、肺挫伤等导致的低氧血症，挽救患者的生命［1］。肋骨骨折是胸部外伤最常见的病例，以4-7 肋为好发部位，高位肋骨（1-3 肋）骨折，多伴有锁骨或肩胛骨骨折，而低位肋骨（10-12肋）骨折多伴有腹腔脏器损伤。3 根及其以上同时有2 处以上的骨折为多根多处肋骨骨折，可因胸壁不稳定，浮动胸壁，连枷胸致呼吸循环病理生理改变而发生严重的呼吸循环障碍，并可导致病人死亡。
在过去还没有理想的肋骨内固定材料时，死亡率高，致胸壁畸形者多，临床治疗较困难。
由于多根多处肋骨骨折的疼痛，患者不敢深呼吸、咳嗽、排痰，呼吸循环受影响，致潮气量、功能潮气量及肺泡顺应性大幅度降低，造成气体交换障碍，严重低氧血症，并产生纵隔摆动，使胸腔内压改变，严重影响回心血量诱发肺水肿。特别是年老体弱、原有慢性肺部疾病患者，可引起严重肺部并发症，骨折处不稳定可损伤血管、肺组织，致血胸、气胸或血气胸，肋骨骨折的治疗原则是止痛、固定、防止并发症发生。多根多处肋骨骨折的治疗重点是消除浮动胸壁，处理血气胸，防止肺不张，同时治疗其他多发伤［2］。 多根多处肋骨骨折的手术时机一般为2-3 天，此时患者一般生命体征稳定，能耐受手术，能最大限度的减少肺不张、肺部感染等肺部并发症的发生。且骨折部位开始愈合，手术分离骨折断端不会增加出血，术后能有效解决疼痛及反常呼吸，为其他创伤和肺挫伤提供良好的支持。对有呼吸困难严重，血氧饱和度低，合并有腹腔内脏伤、胸内脏器伤的患者应尽早安排手术。根据伤情决定是否先开胸或先开腹，一般不采用胸腹联合切口［3］。
另外，良好的镇痛有利于患者咳嗽、排痰，积极治疗肺挫伤是防止呼吸功能衰竭的重要措施，应引起高度重视。患者因胸壁软化进行吸氧时，如呼吸频率大于35 次/min、氧分压小于60mmHg 和二氧化碳分压大于50mmHg，则应予机械通气支持；如患者合并有胸膜损伤、血气胸，则需要术前行胸腔闭式引流［4］。对于临床不伴有呼吸困难的多根单处肋骨骨折患者是否应行手术内固定治疗，目前尚存在争议[5]。实践证明，肋骨内固定治疗多发性肋骨骨折的临床效果满意，手术方法简单，术后胸廓稳定，胸廓畸形纠正后不影响美观，值得临床推广应用。
参考文献：[1] 刘野樵,张良魁,毛滨泉,等.92 例创伤性浮动胸壁的临床分析［Ｊ］.中华胸心血管外科杂志, 2009.11（6）:342。
[2] 费军,余洪俊,黄显凯,蒋耀光.连枷胸手术内固定器械的选择和意义.创伤外科杂志.2010.310-311[3] 高劲谋.损伤控制外科的进展［J］.中华创伤杂志,2010,22(5):324-326.[4] 谢骏,栗兰凯,魏小东,等.应用镍钛合金环抱器治疗多发性肋骨骨折67 例[J].创伤外科杂志,2011,8(3):265.[5] 潘禹辰,唐开维,罗爱国,等.记忆合金肋骨接骨板治疗多发性肋骨骨折58例[J].中华创伤杂志,2010,26(6):505-506.
论文作者:杨晶
论文发表刊物:《医师在线》2015年6月第11期供稿
论文发表时间:2015/8/13
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