（1烟台市烟台山医院重症医学科 山东 烟台 264000）
（2山东省立医院重症医学科 山东 济南 250000）
（3潍坊市潍坊医学院附属医院重症医学科 山东 潍坊 261041）
【摘要】目的：研究腹腔感染和肺部感染脓毒症患者各项临床指标与预后的关系。方法：选择山东省立医院ICU2008年1月至2013年12月脓毒症CRRT的41例患者，分为腹腔感染组（21例）和肺部感染组（20例）。收集两组CRRT前后的临床指标，分析影响预后的因素。结果：应用去甲肾上腺素(OR=10.528,95% CI 2.549～201.766)、器官衰竭数(OR=3.203,95% CI 1.922～11.134)是预示腹腔感染组患者死亡的独立危险因素。少尿(OR=21.666,95% CI 1.237～379.342)、器官衰竭数(OR=2.491,95% CI 1.867～7.158)是预示肺部感染组患者死亡的独立危险因素。结论： 应用去甲肾上腺素、少尿、器官衰竭数是判断脓毒症患者预后的有效指标。
【关键词】脓毒症；腹腔感染；肺部感染；CRRT
【中图分类号】R459.7 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）36-0340-01
脓毒症、严重脓毒症和脓毒症休克是ICU患者高死亡率的主要原因。CRRT可以改善严重脓毒症和脓毒症休克患者的临床结局。目前ICU中脓毒症患者感染所占最大比例的两个部位分别是肺部和腹部。哪些分别是这两类患者预后的独立危险因素？是否有区别？目前尚不清楚。在本研究中，探索影响腹腔感染组和肺部感染组预后的危险因素。
1.资料与方法
1.1 病例资料
选择山东省立医院ICU2008年1月至2013年12月收治的脓毒症CRRT病人，病因主要是腹腔和肺部感染。共入选患者41例，其中腹腔感染组21例，肺部感染组20例。
1.2 观察指标
记录患者是否脓毒性休克、手术、糖尿病、应用机械通气、血管活性药物、少尿、器官衰竭数、ICU平均每日出入量、机械通气时间、住ICU时间、住院时间，CRRT前24h内参数：血流动力学、血气分析、血生化、凝血功能、炎症反应。统计分析示两组数据具有可比性。
1.3 方法
应用单、多因素logistic回归分析对比影响腹腔感染组、肺部感染组预后的危险因素。
1.4 统计分析
全部数据使用SPSS19软件包处理。正态分布方差齐的计量资料用x-±s来表示；描述性计数资料以病例数（百分比）表示；两组间比较用配对t检验和秩和检验；单、多因素分析采用逐步Logistic回归分析；P＜0.05为差异有统计学意义。
2.结果
影响腹腔感染组、肺部感染组预后的危险因素，将年龄、性别、糖尿病、脓毒性休克、应用去甲肾上腺素、少尿、器官衰竭数、ICU平均每日出入量、机械通气时间、住ICU时间、住院时间、CRRT前各项参数分别进行单因素logistic回归分析。然后进一步将P＜0.2的变量分别选入Logistic逐步回归模型进行多因素分析。
2.1 应用去甲肾上腺素、器官衰竭数是预示腹腔感染脓毒症患者行CRRT死亡的独立危险因素。如表1所示。
2.2 少尿、器官衰竭数是预示肺部感染脓毒症患者行CRRT死亡的独立危险因素。如表2所示。
3.讨论
腹腔感染中的细菌多源于肠道，且与肠道正常菌群相吻合。刘鲁沂、宋青、徐昕等人报道[1，2]称，ICU肺部感染以革兰阴性杆菌为主，其次为革兰阳性球菌。腹腔和肺部感染的细菌虽具体类型不完全一致，但均以革兰阴性菌居多，其侵入人体释放内毒素引起免疫反应。在致病菌方面，肺部和腹部感染并未发现对预后的差别。
脓毒症休克时，去甲肾上腺素通过收缩血管及轻度增加心排血量提高平均动脉压。随着机体对血管活性药物的敏感性降低，提示患者内稳态失衡，组织灌注异常，机体持续缺氧，酸碱紊乱。对脓毒症患者，一旦休克不可避免，要应用多种措施对抗休克的不良效应。
本研究发现，合并少尿的患者预后更差。脓毒症患者肾脏存在缺血低灌注、肾素-血管紧张素系统、缓激肽系统的激活等，引起AKI、少尿。我们应时刻监测肾功能，预防少尿发生。器官衰竭数是预示所有脓毒症患者死亡的独立危险因素。当患者开始出现器官衰竭时，应提高临床警惕，及早阻断其序贯病理生理过程。
本研究尚存在一些不足：单中心研究，病例数少，可能存在偏倚；收集CRRT前的临床数据，未必是治疗前最差的状态；腹腔感染组与肺部感染组中均存在ARDS或其他同种疾病，两组有一定的重合。这些都可能是两组患者影响预后的因素相差不大的原因。期待将来多中心大规模前瞻性研究可以将各系统感染分组分析，研究CRRT对不同类型感染的不同影响。
【参考文献】
[1]刘鲁沂,朱永健,于守丽，等.重症监护病房患者下呼吸道感染的流行病学调查及耐药性分析[J].中华医院感染学杂志,2002,12(5):388-390.DOI:10.3321/j.issn:1005-4529.2002.05.034.
[2]徐昕,许燕卿,左亚沙，等.重症监护病房医院内肺炎细菌耐药性调查[J].中华医院感染学杂志,2002,12(5):329-331.DOI:10.3321/j.issn:1005-4529.2002.05.004.
作者简介：杨君（1989-），女，汉族，山东聊城人，研究生，住院医师，脓毒症、AKI方向.
通讯作者：王春亭（1959-），男，汉族，山东龙口人，研究生，主任医师，脓毒症、AKI方向.
论文作者:杨君,张继承,张琳琳,王春亭
论文发表刊物:《医药前沿》2017年12月第36期
论文发表时间:2018/3/22
标签：肺部论文; 腹腔论文; 患者论文; 因素论文; 山东论文; 器官论文; 休克论文; 《医药前沿》2017年12月第36期论文;