李享菊
（重庆市渝北区中医院 重庆 401120）
【摘要】 目的：通过对护理文书书写中存在问题的分析，采取相应措施规范书写。方法：随机抽取我院2014年10月至12月的225份护理文书进行汇总分析，发现护理文书中的问题；同时，随机抽取43名护士，对其进行《护理文书书写规范》内容的测试，以最终成绩来考核护士对该知识的熟悉与掌握程度。结果：护理文书书写存在诸多问题，其中，文书格式不规范、内容多错别字（实际工作中错别字率较低，不能占主要问题，可与后面的“护理记录缺乏客观性和真实性”对换位置）护理方式与效果表达模糊的问题所占比例较多；同时，在《护理文书书写规范》内容的测试得分中，书写技能为一般水平的人较多，而达到优秀水平的人数较少。 结论：针对问题，进一步落实规范书写的细则，提升护士的书写能力，提高对护理文书的要求并加强监督，培养护士的责任意识，对规范护理文书书写具有重要作用。
【关键词】 护理文书书写；书写规范；存在问题；对策
【中图分类号】R471 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2016）03-0291-02
在现代医院服务中，护士的职责已不再局限于单纯的护理病人，随着护理工作范围的扩大，护士在掌握基本护理技能的同时，也应该加强其对护理文书书写的规范与要求，保证护理文书的客观、规范、准确[1]。医疗事故频发使得医院管理者更加关注护理文书的书写，确保在医疗纠纷中为自己提供有力证据，进而维护本院医生（医护人员）的合法权益。因此，规范护理文书书写，对维护医患双方的利益具有非常重要的意义[2]。本文主要研究我院在护理文书书写中存在的问题，进而提高护士的书写技能，具体报告如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
随机抽取我院2014年10月至12月的225份护理文书，其中，涉及医疗纠纷的56份，涉及患者死亡的44份，涉及危重患者护理的115份。（涉及医疗纠纷和死亡患者比例太高，我院医疗纠纷1年大概有几例，死亡患者1月有几例）
随机选取我院43名护理工作者，其中，男15人，女48人，（我院男性护士一共3人）其工作年龄为3～12年，平均工作年龄（6.12±1.35）年。
1.2 方法
根据《护理文书书写规范》的要求，对225份护理文书书写中存在的问题进行汇总分析，并提出相应对策，以提高护理工作者的书写技能。
同时，对43名护士进行《护理文书书写规范》的测试，测试成绩用来考核护士对护理文书规范的熟悉与掌握程度，其中，小于60分为不及格；60～70分为一般；70～80分为良好；80分以上为优秀，进而对工作者的护理文书书写能力进行评估。
1.3 统计学处理
应用SPSS 12.0 统计软件进行数据处理。计量资料用
（x-±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料以率(%) 表示，组间比较采用χ2检验。P ＜ 0.05 为差异具有统计学意义。
2.结果
2.1 护理文书书写中存在的问题
研究发现，护理文书书写中存在以下几方面的问题：护理格式缺乏规范、内容中多错别字、护理方式及效果表述模糊、护理记录缺乏客观性和真实性、体温单与护理记录不符、体温单填写不完整、医嘱单无责任护士签名、医嘱执行时间未标明等，其中，格式缺乏规范、记录中多错别字、护理方式与效果表达模糊所占比例较大。具体情况如表1所示。
3.讨论
3.1 护理文书书写中存在的问题
研究发现，护理工作者在书写文书方面存在几大问题，主要包括：书写不规范、主观护理记录多、体温单漏填及医嘱单不规范等问题，具体分析如下：
（1）护理书写不规范。首先，由于护理工作者态度不端正，导致书写粗心大意，缺乏严谨、认真的书写态度，导致文书中错别字较多，所占比例较大。同时，工作者由于对《护理文书书写规范》不熟悉，所以在记录中经常出现书写格式错误的现象。除此之外，护理文书的内容描述模糊，未能清晰记录护理方式及效果，缺乏完整性、连贯性。
（2）主观护理记录多，内容缺乏客观、真实、准确性。护理记录是护理工作者根据医嘱及患者病情，对患者提供护理服务的记录，该记录特别要求护理工作者实事求是，准确描述护理方式及全过程。但是在研究过程中，34.67%的工作者对护理过程进行主观编造，这往往导致护理记录的真实性丧失，在后续的病历查看过程中会缺乏客观依据，不利于医生对病历的研究。
（3）体温单的问题主要是填写不完整、与护理记录不符，这充分说明护理工作者的工作态度存在偏差。在研究中发现，许多体温单中漏填现象明显；同时，体温单的一些数据与护理记录中存在差异，这说明护理工作者在护理文书书写中缺乏客观真实性。
（4）医嘱单的问题主要表现在无责任护士签名以及未准确标明医嘱执行时间，究其原因，护理工作者的责任意识不强，对护理文书书写规范不熟悉，书写态度马虎。
这些问题的出现，究其原因有三：首先，护理工作者对护理文书书写规范不熟悉；其次，护理工作者工作态度存在偏差，责任意识不强；同时，护士长及相关人员对护理文书书写要求及监督力度不足[3]。因此，要想规范护理文书书写，必须从这三方面入手。
3.2 规范护理文书书写的对策
规范护理文书书写，首先要制定严格的《护理文书书写规范》及实施细则，保证书写规范的落实，加大执行与监督力度；其次，对护理工作者进行培训，确保其对护理文书书写规范的掌握，避免书写过程中的低级错误，提高书写能力；其三，提升护理工作者的责任意识，端正工作态度，以严谨、认真的态度对待护理工作，提高他们的工作积极性。只有这样，才能有效提高护理文书书写质量，保证文书内容的真实、准确性[4]。
【参考文献】
[1] 欧结弟，张宏.简化护理文书书写中存在问题及对策[J].齐鲁护理杂志.2012.18.（21）：92-93.
[2] 李世平.1200份护理文书书写中存在问题的原因分析与对策[J].当代护士.2010.（6）：198-200.
[3] 罗小红.护理文书书写中存在的缺陷与对策[J].中国医药指南.2013.11（18）：384-385.
[4] 赵玉琳.护理文书书写中存在问题分析及对策[J].中外医学研究.2012.10（4）：74-76.
论文作者:李享菊
论文发表刊物:《医药前沿》2016年1月第3期
论文发表时间:2016/5/22
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