创伤出血是由于直接损伤或是继发于创伤性凝血功能障碍所致。其中颅脑创伤致死率和致残率都很高，而且往往需要行急诊手术。而颅脑损伤继发的凝血功能障碍又是手术的相对禁忌，也是继发脑损伤的重要影响因素，如进展性脑出血、脑出血后脑梗等。随着车祸、外伤、战争的增加，颅脑创伤性凝血功能障碍将会得到更多的关注。本文就目前对于颅脑创伤所致的凝血功能障碍的相关分子机制做一个简单的回顾分析。
1、创伤性凝血功能障碍的相关机制
1.1组织因子（TF）相关性
研究[1]认为组织因子参与了凝血功能障碍发生的主要过程，颅脑外伤时会释放大量组织因子到循环系统，尤其是脑组织富含组织因子，而组织因子亦称凝血因子III，随即激活局部的外源性凝血通路，导致凝血酶原的产生以及纤维蛋白原向纤维蛋白的转化，进而形成高凝的状态。由于脑组织的损伤及血脑屏障的破坏，凝血因子被大量释放到循环中，使得全身的凝血功能也发生了变化。此外，颅脑外伤合并酸中毒、缺氧、感染、内毒素血症的形成、血管内皮细胞受损而触发内源性凝血途径激活和血小板聚集等，加剧了高凝状态。随着短时间内大量凝血因子的消耗，继而导致了消耗性低凝血状态和纤溶亢进。
1.2低灌注与蛋白C途径
有研究发现脑外伤早期的凝血功能异常与低灌注[2]及继发的蛋白C途径的激活有关。
蛋白C系统是人体重要的抗凝系统之一，是由血浆蛋白C（PC）、PS、活化蛋白C抑制物（APCI）和血栓调节素（TM）组成的。PC主要是在肝脏合成，属于维生素K依赖的糖蛋白，是蛋白C系统的重要组成之一，也是体内重要的抗凝因子，占全血抗凝活力的20%-30%[3]，活化后具有抗凝、促纤维蛋白溶解的作用，还能抑制血小板上活化的Xa 受体，增强抗凝血酶III（AT III）和凝血酶结合，破坏了血小板的活性。而血栓调节素与凝血酶形成复合物，不仅能抑制纤维蛋白原向纤维蛋白转变，而且促进血浆蛋白C的活化。
Cohen等人[4]的一个前瞻性的队列研究发现，不论患者创伤轻重，未发生低灌注的患者在受伤早期未出现凝血功能障碍，相反，有严重低灌注表现的患者，在受伤早期就表现出了凝血功能障碍，且低灌注组的患者血液样本中未激活的血浆蛋白C水平的下降和血栓调节蛋白的升高更为明显。
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1.3血小板
颅脑创伤后血小板减少或血小板功能的异常，会增加患者发生颅内出血的风险和死亡率。血小板降低的最主要原因是因为高水平的凝血酶使纤维蛋白原向纤维蛋白转化，后者与血小板表面的GPIIb/IIa结合，从而介导血小板的聚集，使血小板消耗性减低[5]。血小板功能异常也是外伤后继发凝血功能异常的原因之一，研究[6]已证实颅脑外伤患者体内的血小板对AA及ADP的敏感性降低。
2.治疗相关
控制出血，积极处理原发病，避免病情进展而加重酸中毒、休克和凝血物质的消耗，保证重要脏器的灌注，纠酸、补液等是常规的治疗手段与治疗策略。在补充各种凝血物质方面，可能还存在时机、用法及用量的争议。
3.总结
颅脑外伤是常见急诊之一，这类患者到急诊室时往往已经有脑疝等危及生命的风险，需要急诊手术，而继发凝血功能障碍又是手术的相对禁忌症，且其本身是对这类患者预后的不利因素。希望通过对于颅脑创伤性凝血功能障碍机制的分析，能探索出对于这类患者更好的救治方案，最终对他们的结局可能会有一个更好的期待。
参考文献
1. Halpern CH, Reilly PM, Turtz AR,et.al. Traumatic coagulopathy: the effect of brain injury. J Neurotrauma.2008;25(8):997--1001
2.杨田军，戴金龙，何卫华等。单纯严重脑外伤患者组织低灌注发生率与凝血功能紊乱关系的临床研究。中国急救医学。2012;32(9):838-841
3.张容，林方昭、赖意等。血浆蛋白C的概述。检验医学和临床。2008;5:296-298
4. Cohen MJ, Brohi K, Ganter MT, et.al.Early coagulopathy after traumatic brain injury: the role of hyperfusion and the protein C pathway.The Journal of Trauma:Injury,infection,and critical care.2007;63(6):1254-1262
5. 吴惺，胡锦。颅脑创伤后凝血异常的诊断和治疗。现代实用医学。2012;24(10):1081-1084
6. Wohlauer MV, Moore EE, Thomas S, et.al.Early platelet dysfunction: an unrecognized role in the acute coagulopathy of trauma. Journal of the American College of Surgeons. 2012;214(5):739-746
论文作者:曹烨琳,,,,,
论文发表刊物:《医师在线（学术版）》2019年第15期
论文发表时间:2019/9/30
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