刘奎
（湖南省吉首大学医学院 416000）
【摘要】踝关节骨折作为关节内骨折，其具备致损机制复杂、合并韧带损伤及关节脱位率高等显著特点。为探讨踝关节损伤机制和治疗进展，本文通过对近年来国际国内医学领域对踝关节损伤骨折的研究进展进行总结，对踝关节解剖学机构、生理特点、踝关节损伤的分类、踝关节损伤的治疗方法等方面进行了综述。
【关键词】踝关节；解剖学特点；损伤机制；治疗方法
【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-7165（2015）09-0387-02
近十年来的流行病学调查显示，无论成人还是青少年，踝关节骨折的发生率均较过去明显上升[1]。本文将对踝关节的解剖、生理学特点，及踝关节的损伤机制及分类、治疗的发展进行综述。
一、踝关节的解剖学特点及生理功能
踝关节(ankle joint)，由胫、腓骨下端的关节面与距骨滑车构成，故又名距骨小腿关节。胫骨的下关节面及内、外踝关节面共同形成的“冂”形的关节窝，容纳距骨滑车，由于滑车关节面前宽后窄，当足背屈时，较宽的前部进入窝内，关节稳定；在跖屈时，滑车较窄的后部进入窝内，踝关节松动且能作侧方运动，此时踝关节容易发生扭伤，以内翻损伤最多见，因外踝比内踝长而低，可阻止距骨过度外翻。
步行时距骨负担人体重量的5.5 倍[2]。踝关节这种特有结构，既有效减少各方向外力对踝关节面的冲击，限制距骨非生理性活动，又能保证踝关节进行正常的生理活动, 在特定方向的外力下，会发生特定类型的骨折或韧带的损伤。Inmen 将距骨在踝关节内的伸屈活动比喻为圆锥体在踝穴内滚动[3]。体外踝关节运动模拟试验表明，距骨运动轴线随踝关节活动范围的变化而变化。踝关节的生理功能 [4]：（1）围绕横轴的背伸、跖屈活动，（2）围绕垂直轴的内旋、外旋活动，（3）围绕矢状轴（足前向足后的轴线）的内翻、外翻活动。
二、踝关节骨折的分类
现在学术界领域较为公认且应用广泛的分类方法主要包括Lauge-Hansen 分类法、Danis-Weber 和AO/OTA 分类法等。1、Danis-Weber 分类法[2]：根据患者腓骨骨折水平位置以及下胫腓联合的对照关系，分为三型：A 型，腓骨骨折线在下胫腓联合以下；B 型，腓骨骨折线恰在下胫腓联合处；C 型，腓骨骨折线在下胫腓联合之上。
2、Lauge-Hansen 分型法 [5]：主要根据骨折部位的位置、致伤外力方向以及骨头与韧带的受损程度进行判断，分为旋后( 内翻)外旋型、旋前( 外翻) 外旋型、旋后内收型、旋前外展型、旋前背屈型五类。
3、AO/OTA 分类法[6]：主要基于伤者外踝致伤情况将踝关节骨折分为三型：A 型，外踝骨折低于胫距关节水平间隙以下；B 型，腓骨骨折位于下胫腓联合水平；C 型，腓骨骨折位于下胫腓联合以上。
4、Ashhurst 分类法[5]：按照致伤外力性质进行分类的，将踝关节骨折脱位分为四型：外展型、外旋型、内收型和垂直压缩型。
三、踝关节的损伤机制
踝关节损伤有它生理构造上的原因，踝关节属滑车关节，关节囊前后较薄而松驰，两侧有韧带加固，因此较厚而紧，在运动中要承受全部重力[7]，踝关节周围主要的韧带有内侧副韧带、外侧副韧带和胫腓连结，外侧副韧带以距腓前韧带和跟腓韧带尤为重要。距腓前韧带实际为踝关节囊的增厚部分，起于腓骨远端的前缘，止于距骨颈，其方向随踝关节所处位置不同而变化，跖屈时距腓前韧带与足的纵轴平行[5]。跟腓韧带位于关节外，呈圆形跨过踝和距下两处。内踝韧带又称三角韧带，是踝关节最坚韧的韧带，起自内踝尖，向下呈扇形展开，止于足舟骨、距骨和跟骨，主要功能是防止踝关节外翻。当三角韧带完整时距骨外翻不超过2mm，当踝关节受到外翻外旋暴力时常发生内踝的骨折或三角韧带的断裂。外侧副韧带较内侧薄弱，足内翻肌群较外翻肌群力量强，因此，当踝关节快速运动时，易造成内翻、内旋、跖屈位着地，造成外侧副韧带损伤。
四、踝关节韧带损伤的治疗方法
踝关节的损伤往往是累及一条或多条支持踝关节稳定的韧带，严重者往往是肌腱的完全断裂。踝关节韧带的损伤分为三度：Ⅰ度：轻度扭伤，侧副韧带仅有拉伤而无撕裂，轻度肿胀，无或仅有轻度功能障碍，无关节不稳；Ⅱ度：中度扭伤，侧副韧带有部分撕裂，中度肿胀，丧失部分关节功能，轻度关节不稳；Ⅲ度：重度扭伤，侧副韧带完全撕裂，严重肿胀，患肢不能负重，关节不稳。
踝关节韧带损伤治疗主要以早期关节外固定为主，使韧带在紧张状态下愈合，稳定踝关节，避免出现踝关节不稳。Freeman 等[8]提出在踝关节损伤时, 早期关节活动比关节制动更重要。支具固定的优点是踝关节得到有限固定，符合功能疗法的原则，而对损伤严重的Ⅲ度损伤采取石膏固定等牢固的固定方法更可靠，也可考虑是否行手术治疗。
五、踝关节骨折损伤的治疗方法
据统计，踝关节骨折的临床发生率约占全身骨折总数的3.92%[9]，发病率位于各关节内骨折的首位。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆根据致伤部位的不同分别采取如下治疗：
1、单纯性内踝骨折的治疗：如骨折未发生移位，可先采取石膏等外固定进行自主恢复；如骨折发生显著移位，则应将骨头切开，将骨折复位并使用松质骨螺钉固定；如发生粉碎性内踝骨折则应选用克氏针加张力带钢丝进行固定。Rovinsky 等[10] 提出可以选用两根带螺纹的克氏针固定作为更为易行适用的固定方法。
单纯踝关节骨折术中可选用可吸收螺钉固定，也可选用空心螺纹钉固定。活动度小、骨质条件好及无法承受二次手术的高龄人群选用可吸收螺钉治疗；而活动度大及严重骨质疏松的人群更适合空心螺纹钉。两种螺纹钉在治疗单纯内踝骨折临床疗效方面无明显的差别，各有优势。
2、单纯外踝骨折的治疗：学者Ramsey 等[11] 研究称距骨外移将导致胫骨距骨接触面变小，距骨外踝侧压力减轻，内踝侧压力加大，推断出外踝是最为主要的踝关节稳定因子，因此对于外踝移位在2mm 以上的患者应及时行解剖复位。对于不合并有移位的单纯性外踝骨折患者，应外翻位石膏等固定8 周左右，并指导患者行功能锻炼，因复位效果不佳或下胫腓韧带损伤松弛的患者则应及时行切开复位并使用螺钉进行固定。
3、后踝骨折的治疗：术中采用跟腱后内侧或后外侧切口，此入路可清楚地显露骨折块和后踝关节面，单纯骨折采用4.5mm 空心螺钉由后向前固定粉碎性骨折，采用后路支撑钢板固定，内固定材料选用螺钉或后内侧解剖板。此入路操作简单，显露清楚，内固定坚强，有很好的实用价值。
4、双踝及三踝骨折的治疗：双踝骨折患者的内外侧踝关节稳定方面受到了破坏，仅仅通过闭合复位外固定的方式在临床上难以维持踝关节的复位。学术界研究证明进行手术治疗的效果比采取保守疗法更为显著。应对此患者进行双侧切口解剖复位内固定，使用包括螺钉、张力带、管形钢板等固定材料。三踝骨折常合并有下胫腓分离现象。对于该类患者，复位的关键在于尽可能恢复腓骨解剖形态和长度以及踝穴的正常生理构造，对于手术复位的先后次序则应按照实际情况而定并非严格意义上的完全固定不变。
5、微创以及关节镜等方式在踝关节骨折患者中的应用国内学术界已有不少通过微创皮内固定方式治疗踝关节骨折的成功案例，其重点在于在X 线机协助下经皮置入螺钉或克式针进行固定[12]。这一方式对患者的韧带软组织损伤都较小，且基本不影响骨折端的血液传输，因此可以在未来临床治疗踝关节骨折中予以推广研究。
踝关节镜具备创伤较小、失血较少、围手术期的不良反应少且患者预后恢复速度快的优势，主要可适用于临床摘除踝关节内游离体、观察关节的软骨损伤、协助闭合复位做经皮穿针固定等作用。1982 年，Takagi[13] 报道了关节镜在踝关节损伤中的应用。关节镜通常可用于摘除踝关节内的游离体（Hughes 等[14] 报告：踝内翻导致外踝韧带断裂的同时，会有50% 踝穴内上角的软骨受损而形成游离体）、清除滑膜嵌顿、观察距骨软骨表面损伤并可在镜下对软骨缺损进行修复。
对踝关节骨折而言，人工踝关节置换还处于不成熟阶段，现主要用于严重功能障碍伴疼痛的类风湿性关节炎及创伤性关节炎患者。对踝关节感染、结核等，为解决负重及解除疼痛，仍以关节融合为主要治疗手段[15]。
参考文献：
[1] 荣国威; 加深对足踝部损伤的认识, 提高手术治疗水平[J]. 中华骨科杂志;2004 年01 期
[2] 王亦璁, 孟继懋, 郭子恒等. 骨与关节损伤, 北京: 人民卫生出版社,1980:727[3]Browner BD, Jupiter JB, Levine AM, eds. Skeletal trauma. 2nd ed.Harcourt Asia: Saunders WB,2001.2334
[4]S. TERRY CANALE ,MD. CAMPBELL’S OPERATIVE ORTHOPEDICS ( 第九版) 3卷 北京: 科学出版社,2001,1996-2010.
[5] 姚太顺, 孟宪杰. 踝关节外科, 北京: 中国中医药出版社,1998:85 － 88.[6]Lambent KL. The Weight Bearing Function of the Fibula, A Strain GaugeStudy.Bone Joint Surg(Am),1971,53(3):507.
[7] 姜晓云．产妇不同精神心理因素对分娩的影响分析[J]．内蒙古中医，2009，28(18)：172~174
[8] Freeman MA.Instability of the foot after injuries to the lateralligament of the ankle . JBone Joint Surg(Br),1965,47:669-677
[9] 周三保，王宝杰．踝骨骨折的可调式三角形外支架的研制和临床应用[J]．中国骨伤，2009，22(12)：892~894．
[10]Rovinsky D，Haskell A，Liu Q，et a1．Evaluation ofa new methodof small fragment fixat ion in a medial malleolus fracture model[J]．J Orthop Trauma，2008，1 4(6)：42~425
[11]Lambert KL．The weight bearing function of the fibula：a straingauge study[J]．Bone Joint Surg(Am)，2001，53(3)：507-510
[12] 齐向北，张英泽等. 微创治疗踝关节骨折[J]．河北医药，2008，30（12）：1952-1953
[13]Takagi K. The classic: arthroscope. Clin Orthop,1982,(167):6-8
[14]Schock HJ,Pinzur M,Manion L,et al .The use of gravity or manualstressradiographs in the assessment of aupination-external rotationfractures of the abkle. J Bone Joint Surg(Br),2007,89(8):1055
[15]Kitaoka HB ，Patzer GL. Clinical results of the Mayo total anklearthroplasty. J Bone Joint Surg（Am），1996，78：1658-1664.
论文作者:刘奎
论文发表刊物:《医师在线》2015年5月第9期供稿
论文发表时间:2015/7/2
标签：踝关节论文; 韧带论文; 损伤论文; 关节论文; 踝骨论文; 腓骨论文; 螺钉论文; 《医师在线》2015年5月第9期供稿论文;