广东省开平市中医院 529300
【摘 要】目的：探讨微创经皮肾穿刺取石术（mini-PCNL）治疗输尿管上段结石的疗效。方法：采用微创经皮肾穿刺取石术治疗输尿管上段结石22例，均为单例，结石1.5cm-3.0cm。结果：22例均行一期经皮肾穿刺取石术，一次取石干净21例，取净率95.4%（21/22），一例残留小结石，术后经体外震波碎石术治疗而治愈。平均手术时间67min，肾造瘘管留量时间平均5天平均住院8天，无输尿管穿孔、断裂、大出血等严重并发症。结论：微创经皮肾穿刺取石术是损伤小，恢复快，结石清除率高，并发症少的治疗输尿管上段结石的方法。
【关键词】微创；微创经皮肾穿刺取石术；输尿管镜；输尿管结石
我院2008年12月至2011年7月，采用微创经皮肾穿刺取石术（mini-PCNL）治疗输尿管上段结石患者22例，治疗效果满意，现报告如下：
1.资料与方法
1.1临床资料：本组22例，男14例，女8例。年龄33-62岁，平均42.7岁，全组病例均有不同程度肾积水、结石1.5cm-3.0cm，合并有肾结石6例，曾行体外震波碎石治疗失败2例，合并尿路感染5例，术前经抗感染治疗后手术。术前均经B超、腹平片、静脉尿路造影、逆行造影或CT确诊。
1.2器械与方法
器械：采用德国雪力牌输尿管硬镜（F8/9.8），杭州好克牌气压弹道碎石机，取石钳、液压灌注泵、电视摄像系统，COOK生产 的18G肾穿刺针，肾微创穿刺扩张器（F8、F10、F12、F14、F16），F3.5斑马导丝、C臂X光机。
方法：持续硬膜外麻醉成功后，患者现取截石位，行患侧输尿管镜检查及逆行插管，尽可能将导管插过结石部位进入肾集合系统，以便可人为肾积水，方便扩张通道及逆行造影定位。若不能插过结石部位，导管置于结石下方，留置导管引流膀胱尿液，然后改俯卧位，肾区腹部垫枕，使腰背部成一水平线，取腋后线与肩胛线之间第11肋间为穿刺点，于输尿管注入造影剂（导管已置入肾集合系统者），再在C臂X线定位下，将穿刺针穿刺入肾中盏或上盏，若输尿管导管未置入肾集合系统者，可依据术前WU、CT定位试行穿刺，若有尿液引出，再从穿刺针注入造影剂，再用C臂X线定位，若为上盏则可，若为下盏，再用另一穿刺针穿刺中上盏，确定穿刺针进入肾盏后，拔除针芯，置入斑马导丝，于穿刺处切一小口（约0.5cm），拔除穿刺针，用扩张器从F8至F16依次扩张，然后保留16号剥皮鞘，从鞘内进入输尿管镜，在镜直视下把鞘置入输尿管上段，再进入输尿管系统，见结石后行气压弹道碎石，并用灌注泵把小石块冲出或用取石钳取出。取净输尿管结石后，把鞘退回肾盂，检查各盏是否残留小结石，同时取出合并的肾结石。术后1-2天复查腹平片，弹道碎石是否残留及双J管位置，结石取净者4-5天拔除肾造瘘管，术后1-3个月拔除双J管。
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2.结果
22例患者均成功行一期取石术，一期结石取净率95.4%（21/22），1例小结石，术后行体外震波碎石治疗而治愈，平均手术时间为67min，肾造瘘管留置时间平均为5天，平均住院时间8天，无输尿管穿孔、大出血等并发症，无输血病例。
3.讨论
输尿管结石较易造成梗阻并引起患侧肾积水，损害肾功能，尤其输尿管上段结石更易出现肾积水，而损害肾功能。目前大部分输尿管结石能通过体外震波碎石，经尿道输尿管镜取石术而得到解决，开发手术由于创伤大，恢复慢，住院时间长等缺点，已开展腔内手术的医院，已很少使用，但体外震波碎石对＞2.5cm结石容易形成石街，对于质地硬的结石如膀胱取出结石等不易击碎，效果差。经尿道输尿管镜取石时对中下段输尿管结石且输尿管上段扩张不明显时，效果较好，对于输尿管上段结石仍有缺点：（1）操作中结石或碎块易被冲入肾盂，而取石不干净，术后再需体外震波碎石治疗，，增加经济负担。（2）因输尿管镜与上段输尿管成角较大，输尿管弯曲等原因，尤其男性患者，输尿管镜有时难到达结石部位而失败。（3）结石较大时因操作时间长或因出血而影响视野，而难于一次取净结石。（4）因取石输尿管镜反复进出输尿管口，易损伤输尿管开口，输尿管粘膜。或因上段输尿管移动大，输尿管折曲，可致输尿管穿孔、断裂、粘膜剥脱等并发症。
传统的经皮肾镜取石，由于穿刺孔较大，易出血。微创经皮肾镜取石术是将传统经皮肾镜取石术的改进，即采用经皮肾微造瘘的方法，扩张通道为F14或F16，用F8/9输尿管镜代替肾镜，该治疗方法有如下优点：（1）损伤小。对肾单位损伤少，减少术中、术后出血的可能。（2）输尿管镜管径小，可直接进入输尿管内碎石取石，可顺行进镜至腰4平面。（3）用脉冲灌注冲洗，视野清晰。（4）可把套管进入肾盂出口处，结石直接冲出，避免结石冲入肾盂内。微创经皮肾穿刺取石术治疗输尿管上段结石的主要适应症是：（1）输尿管上段结石＞2.5cm，且合并输尿管上段扩张明显，中度肾积水，估计单纯输尿管镜下碎石困难，体外震波碎石效果欠佳者。（2）输尿管结石经2-3次体外冲击波碎石治疗，结石无明显改变者，估计结石较硬或被肉芽包裹者，本组有7例。（3）输尿管镜取石失败者。（4）输尿管结石合并肾结石时，可一同取石。
操作时应注意：（1）穿刺点应尽可能高。穿刺点一般取11肋间腋后线肩胛线之间的交点，尽量穿刺中上盏，使通道与输尿管角度变小，输尿管镜能顺利达到肾盂与输尿管上段，若输尿管导管已插过结石部位，进入肾集合系统者，可通过导管注入造影剂，X光透视下穿刺，若导管未能插过结石部位时，可根据IVU、CT检查定位穿刺，穿刺针引出尿液后，从穿刺针注入造影剂确定，若为下盏，再取一穿刺针穿刺中上盏，本组有1例。这样保证顺利取石。（2）套管尽量入肾盂出口或输尿管上段，保证碎石冲出时不易进入肾盂。（3）输尿管结石取净后，必须检查肾盂几各盏，以防残留结石。
总之，微创做肾穿刺取石术是损伤小、结石清除率高、并发症少的治疗输尿管上段结石方法。
参考文献：
[1]李逊、曾国华、吴开俊等。微创经皮肾穿刺取石治疗上尿路结石。中华泌尿外科杂志，2003；18：516518。
[2]尹杰、侯国伟、陈向新等。ESWL与腔内技术联合处理复杂性上尿路结石。中华泌尿外科杂志，2004；25：240242
[3]曾国华、李逊、吴开俊等。微创经皮肾镜取石术治疗输尿管上段结石。中华泌尿外科杂志，2003；24：240672.
论文作者:李广荣,李康土,苏朝康
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2016年5月第9期
论文发表时间:2016/8/29
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