1、麻醉药物对胎儿和母体的影响
在麻醉药物使用中，无法避免药物经胎盘进入到胎儿的血液循环中，而且采用静脉麻醉进行给药时，药物未经过稀释，母体的血药浓度升高，使得与胎儿血药浓度的差不断增加，造成药物由胎盘透过的速度加大，将肾上腺素加入至局麻药物中，使得硬膜外腔吸收药物的作用延缓。
药物在胎盘中对穿透作用的影响因素有很多，详细如下：（1）药物蛋白的结合。血浆中药物通过结合蛋白与非结合蛋白两种不同形式存在，非结合蛋白能够透过胎盘，而结合蛋白不能够透过胎盘，由此可见，与蛋白亲和力较高的药物在透过胎盘时机会更小，例如布比卡因与比利多卡的蛋白亲和力更大。（2）分子量。药物的分子量超过1000道尔顿，多表现为不能透过胎盘，在临床常使用的麻醉药物中国，其分子量以低于1000道尔顿为主。（3）脂溶性。若药物的脂溶性高，透过胎盘将更加容易，对于麻醉药物，随着脂水溶解系数的不断增加，透过胎盘也更容易。（4）胎盘代谢。胎盘自身受到物质的影响实现降解与转化，避免了母体循环对胎儿血管活性物质产生影响，因而由血脑屏障透过，对中枢神经系统药物产生影响，并透过胎盘。
女性在妊娠期对局麻药、全麻药具有较高的敏感性，有研究指出，妊娠不会造成孕妇对于麻醉药物毒性敏感性增加，同时，使用麻醉药物增加了新生儿抑制、胎儿窒息等风险。为了有效预防因产妇低血压而引发的胎儿宫内窒息，需实施全麻诱导，特别是脊麻前、硬膜外阻滞前应当进行输液，若为全麻操作，可使用超过500ml的平衡盐液输入；若为脊麻前、硬膜外阻滞，可使用1500-2000ml晶体液或者500ml胶体液与1000ml晶体液混合。麻醉性镇痛药物与局麻药物均伴随中枢抑制，且作用程度存在差异，例如在胎儿娩出时，呈现药物高峰期状态，极易引发新生儿窒息，尤其是对早产儿的威胁。此外，吸入性全麻药均可抑制子宫收缩，且与使用剂量存在相关性；静脉麻醉药物中氯胺酮具有宫缩痛消除作用，可促进子宫张力与收缩力增加，不会对新生儿产生抑制，但不适用于先兆子宫破裂、妊高症、精神障碍者。
2、各麻醉方式的副作用与选择
2.1 蛛网膜下隙阻滞
蛛网膜下隙阻滞，又称腰麻，取L3-4的间隙行穿刺，麻醉药物为布比卡因或者丁卡因。此麻醉大优点为操作简单，肌松良好，作用出现快，使神经阻滞深度，药物使用量较少，母体毒性与胎儿抑制的毒性作用较小，但其缺点包括麻醉维持的时间受到限制，伴随多种并发症，例如麻醉平面过广，从而引发交感神经的广泛阻滞，最终出现术后头痛或者低血压。
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2.2 硬膜外间隙阻滞：
硬膜外间隙阻滞，又称硬膜外麻醉，操作方法为：保持左侧卧位体位，取L2-3的间隙行穿刺，使用甲磺酸罗哌卡因注射液行硬膜外给药，浓度为0.894%，使用剂量<=15mL，观察麻醉平面，待稳定后行手术操作；若产妇的剖宫产时间为60min以上，则需取药物追加。硬膜外麻醉具有较好的阻滞效果，对术中的应激反应产生抑制，容易控制麻醉血压与平面，具有安全可靠的特点。同时，阻滞区域出现血管扩张，降低动静脉压力，使心脏前后的负荷减轻，有利于心衰患者，且增加脐血流，血管阻力不增加，对胎儿有利。此外，不会抑制胎儿的呼吸，但存在肌松欠佳的缺点，受到起效时间的影响，延长手术时间，对急诊抢救产生不利影响。硬膜外麻醉与腰麻相比，阻滞不全发生概率增加，加大产妇的应激反应，影响产妇的身体健康，为了进一步克服术中的阻滞不全，可使用芬太尼0.1mg经硬膜外，抑制术后疼痛图术中牵拉，效果显著，且无明显不良反应。
总之，硬膜外麻醉常用于剖宫产术中，可有效对机体的应激反应进行降低，控制麻醉平面，但其麻醉起效时间长，极易引发多种并发症，且不利于妊娠结局。
2.3 腰麻-硬膜外联合阻滞：
腰麻-硬膜外联合阻滞的操作方法为：保持左侧卧位体位，取L3-4的间隙行穿刺，在蛛网膜下腔行盐酸布比卡因给药，浓度为0.5%，使用剂量为8-15mg，观察麻醉平面，待稳定后行手术操作；若产妇的剖宫产时间为60min以上，则需取药物追加。腰麻-硬膜外联合阻滞具有阻滞完善、起效迅速等优点，可有效弥补麻醉不足的缺点，且术后镇痛效果良好，是一种镇痛完全、肌松完全、诱导时间短、内脏牵拉反应少的麻醉方式，避免镇痛药对胎儿的不利影响。腰麻-硬膜外联合阻滞的缺点为麻醉前需开放静脉通道，较大程度的影响产妇循环系统，并输入晶体液，需准备升压药，避免发生低血压。
总之，腰硬联合麻醉是通过取蛛网膜下腔部位，使用药物注入，直接对脊神经进行作用，更加容易控制麻醉平面，对机体循环系统的影响小，对重要脏器功能与血液供应具有保护作用，且其起效时间快，有效减少新生儿窒息、胎儿宫内窘迫等风险。
2.4 全身麻醉
全身麻醉具有肌松良好、镇痛确切、诱导快、术中无知晓等优点，提供了手术治疗最大保障，例如，若产妇出现腰椎感染，或者凝血障碍，或者精神异常，均可使用全身麻醉。然而，全身麻醉的诱导期，产妇极易出现反流失误，有研究数据表明，全麻产妇的病死率高的原因主要为气管插管困难，此为临床最大安全顾虑，随后便是新生儿呼吸抑制，新生儿通过全身麻醉出生，其Apger评分低于区域性麻醉使用下出生婴儿。有研究指出，静脉滴注4mg/kg硫喷妥钠、1mg/kg氯胺酮不会影响胎儿，然而氯胺酮中拟交感作用，对循环系统疾病产生循环干扰，在使用时应当慎重。
2.5局部浸润麻醉
局部浸润麻醉伴随肌松差、麻醉阻滞不全等缺点，无法为手术营造宽松环境，而且基本被临床淘汰。然而，近年来，局部浸润麻醉广泛应用于急诊剖宫产的麻醉处理中，具有明显优势，如快捷、方便，而且此特点是其他麻醉无法替代的。若产妇出现脐带脱垂，不可搬动，则需在产妇进行剖宫产手术，此时可应用局部浸润麻醉。
论文作者:杨忠
论文发表刊物:《航空军医》2019年09期
论文发表时间:2019/11/25
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