大丰市人民医院胸外科 江苏盐城 224100
【摘 要】目的：探讨局限性小切口在食管癌手术中应用的临床效果。方法：选择2010年1月-2015年6月间，在我院进行手术治疗的72例食管癌患者为研究对象，随机分成两组，对照组采用传统手术切口，观察组采用局限性小切口，比较两组患者手术时间、术中出血量、术后疼痛状况及住院时间的变化。结果：观察组手术时间、术中出血量、术后疼痛、住院时间分别为：180±7.54min、130±9.54ml、2±1.37f、13±0.64d；对照组为：230±8.69min、340±9.86ml、5±1.25f、18±0.38d，经统计学分析（P<O.05），具有显著差异性。结论：在食管癌手术中应用局限性小切口，能够缩短手术和住院时间，减少出血量和患者的疼痛，有利于患者的快速康复，值得在临床上推广使用。
【关键词】食管癌；局限性小切口；临床效果
【Abstract】Objective：To investigate the clinical effects of the limitations of a small incision in esophageal surgery applications.Methods：Select January 2010 - between June 2015 in our hospital for surgical treatment of 72 cases of esophageal cancer patients for the study were randomly divided into two groups，using traditional surgical incision，a small incision limitations observation group，compare the two patients operative time，change blood loss，postoperative pain status and hospitalization time.Results：The operative time，blood loss，postoperative pain，hospital stay were：180 ± 7.54min，130 ± 9.54ml，2 ± 1.37f，13 ± 0.64d；control group：230 ± 8.69min，340 ± 9.86ml，5 ± 1.25f，18 ± 0.38d，by statistical analysis（P <O.05），a significant difference.Conclusion：limitations in esophageal cancer surgery small incision surgery and hospitalization time can be shortened to reduce the amount of bleeding and the patient's pain，there is conducive to the rapid rehabilitation of patients and should be introduced in clinical practice.
【Key words】：esophageal cancer；limitation small incision；clinical effect
随着人们的健康意识和需求在不断提高，对于食管癌手术患者而言，不仅仅要解除疾病的痛苦，而且要能够快速的康复，以提升自身的生活质量。因而在患者手术时选择合理的手术方法，以减少手术后的应激反应与并发症的发生、缩短住院时间，加快患者术后的恢复，是手术医师在手术过程中必须慎重考虑的问题之一【1，2】。传统的食管癌手术由于切口长、损伤范围大、出血量多等弊端，严重影响患者术后的康复，已不适应患者的要求，通过广大胸外科医师在临床中的不断的探索和微创外科的兴起，小切口术式在食管癌手术中得到普遍应用。我院于2013年5月-2015年6月对36例食管癌手术患者应用局限性小切口手术方法，取得良好的临床效果，现报道如下：
1 资料与方法
1.1、临床资料：选择2010年1月-2015年6月间，在我院进行手术治疗的72例食管癌患者为研究对象，随机分成两组，每组36例。观察组中，男性28例，女性8例；年龄：43—71岁，平均年龄：61±2.21岁；疾病部位：中段癌20例、下段癌16例；肿瘤范围：2～6cm，平均4±1.12cm，；对照组中，男性27例，女性9例；年龄：42—72岁，平均年龄：60±1.64岁；疾病部位：中段癌21例、下段癌15例；肿瘤范围：2～6cm，平均4±1.14cm；两组患者在性别、年龄、疾病部位及肿瘤范围上，无明显差异（P>O.05），具有可比性。
1.2 病例选择排除标准：所入选患者术前均经彩色多普勒超声波、CT、核医学等检查排除主要脏器转移，也排除严重心、肺功能不全等不宜手术禁忌症患者。
1.3、手术方法【2，3】：
患者以健侧45°～60°卧位，在全麻成功后，将上臂向外上方拉开并固定，取左胸前外侧小切口入路，切口长度控制在10-13 cm，对于女性患者要避开乳房，取第6-8肋间进入胸腔，置入撑开器，轻缓撑开切口约10 cm左右的宽度（根据手术者手的尺寸）。利用两压肠板交叉入胸来挡开肺叶，充分暴露术野后，探查胸段食管病变情况，并触摸肿瘤可否活动，若无明显外侵，则可切除肿瘤。肿瘤切除后，对患者颈部、纵隔、贲门周围的淋巴结进行观察并清扫，完毕后用闭合器对贲门进行闭合，切断食管胃，断端采用胶皮套包扎，避免污染术野。术中要常规放置十二指肠营养管，术毕关胸需采用肋骨打孔器于下位肋骨处打1个孔，然后采用7号线穿过上肋与孔道进行缝合，并手推挤切口闭合胸腔。
1.4、评价指标：我们对两组患者手术时间、术中出血量、术后疼痛状况及住院时间的进行统计分析，比较两组患者的临床效果。比较两组患者术后并发症发生率和胸廓畸形等情况。
1.5、疼痛评价标准【4】：我们根据视觉模拟评分法（VAS）对患者术后疼痛进行评价，0分为无疼痛、1-3分为轻度疼痛、4-6分为中度疼痛、7-10分为重度疼痛。评分越低其疼痛程度越小。
1.6、统计学方法：本组数据采用SPSS18.0统计学软件处理，计数资料采用t检验，组间对比采用X2检验，P<0.05为差异具有显著性，具有统计学意义
2 结果
观察组手术时间、术中出血量、术后疼痛、住院时间分别为：180±7.54min、130±9.54ml、2±1.37f、13±0.64d；对照组为：230±8.69min、340±9.86ml、5±1.25f、18±0.38d，经统计学分析（P<O.05），具有显著差异性。
两组患者术后并发症发生率和胸廓畸形等情况比较无显著差异（P＞0.05），不具有统计学意义。
3 讨论
小切口在胸外科的临床应用最早于1976年由Baeza教授首先报道【5】，于腋下小切口手术应用于肺部手术，通过临床不断的探索，手术方式的逐渐进行改进，1988年Bethencourt教授报道了后外侧小切口的手术经验，应用于食管癌手术。何健行等报道经改良胸部后外侧小切口行胸内手术（平均长度15cm），均取得了良好的效果。近年来，随着手术设备、器械的不断进步和外科微创手术技术经验的不断积累，此种高难度的手术会逐渐得以普及成为胸外科手术中比较常见应用的切口方式【6】。
传统的胸心外科手术治疗措施一般在胸部前外侧或后外侧做切口，切口长度一般都在30-40cm，手术创伤大，要切断多层胸壁肌肉，出血较多，同时关胸手术操作也比较繁琐，延长手术时间，提高手术风险，术后疼痛难忍，增加患者痛苦，延长住院时间，增加经济费用，有些患者还需要输血支持，术后也会留下影响美观的瘢痕【7，8】。我们通过本组36例患者应用局限性小切口方法治疗分析认为：①局限性小切口方式能够缩短食管癌患者手术时间。小切口方式手术切口较小并且不需要处理肋骨，大大的节约了进入胸腔的手术时间，同时在关胸的环节，小切口也没有传统切口那样复杂，因而手术时间较传统方式短。观察组平均手术时间为180±7.54min，明显低于对照组。②局限性小切口方式能够减轻患者术后疼痛。由于小切口的位置选择上与肋骨能够达到一定的间距，避免了肋骨牵开时对神经组织的刺激，因而患者术后疼痛感较轻。观察组VAS评分为5±1.25分，明显低于对照组。③局限性小切口方式能够减少患者手术时的出血量。由于小切口进入胸腔前手术方式较为简单、损伤较小，出血量也较少；在手术中，手术者手术视野较为清晰，能够迅速的清除食管癌变部位，同时能够清扫淋巴组织，一般术中不需要输血。观察组手术出血量为130±9.54ml，明显低于对照组的340±9.86ml。④局限性小切口方式能够缩短患者的住院时间。由于局限性小切口方式患者切口小、损伤小、出血量少、术后疼痛程度低以及手术时间短麻醉对患者的影响较小，故患者能够快速的康复。观察组住院时间为13±0.64d，明显低于对照组，产生良好的医疗效益和广泛的社会效益。⑤切口部位隐匿，上肢自然下垂时，前后均不易发现，尤其适用女性及年轻患者，小切口术在愈合后，其外观较常规切口术明显细小，患者心理容易接受，对心理安抚和后续康复均有积极的意义。⑥微创治疗切口符合外科发展的理念，不需要特殊的医疗设备，无需要专门的培训，易被广大胸外科医师掌握和在基层医院推广。
实践体会，在手术过程中应注意以下几点：①在病例的选择上，以瘦长体型的患者较为适宜，病变部位以食管中、下段为宜，病变长度以≤6 cm为适合，且既往无胸、腹部手术史。②在切口位置的选择上，术前要明确病变部位，在左侧左胸前外侧小切口入路，切口长度控制在10 cm左右，肋间的位置要有选择性，故称之为局限性小切口。在手术过程中不要刻意的追求切口小，因根据患者具体切口，也可延长切口至13cm。③中操作者的手术技巧要娴熟，应具备常规标准开胸术式的经验，有清晰的解剖概念，熟练的手术技巧和轻柔的操作，同时，有应付意外情况发生的能力和良好的心理素质，一旦有意外发生，可将切口延长，充分暴露病灶。而相关的助手要配合良好，在撑开切口时应缓慢逐次切开，切勿一次粗暴撑开，以免造成肋骨骨折影响操作【9，10】。④在食道癌手术中也不可以一味的追求微创小切口，对一些术前诊断与术中情况不完全符合的，如术前没有发现病灶周围淋巴结肿大，而术中需要清扫淋巴结的，应及时延长切口，以确保视野清晰。
综上所述，在食管癌手术中应用局限性小切口，能够缩短手术和住院时间，减少出血量和患者的疼痛，有利于患者的快速康复，值得在临床上推广使用。
参考文献：
[1]黄孝迈。手术学全集（胸外科卷）[M]，北京：人民军医出版社，1995，33。
[2]王峰，吴志勇，李睿，等。微创切口在胸外科手术中的临床价值[J]，安徽医学.，2010，31（09）：1078-1080。
[3]赵景岚，董绍安，黄秀英。微创技术在胸外科手术中的应用效果[J]，中国当代医药，2014，21（22）：29。
[4]于海龙。胸外科局限性小切口开胸手术的临床探讨[J]，中国农村卫生，2013，6（3）：25。
[5]王俊，刘彦国。胸外科微创诊疗技术新进展[J]，腹腔镜外科杂志，2011，16（12）：881-883。
[6]李雷。胸外科手术中小切口的临床应用[J]，中国保健营养，2014，24（2）：723。
[7]陈洪波。胸外科局限性小切口开胸术40例临床观察[J]，中国社区医师，2014，30（23）：41。
[8]谢冰峰。微创小切口在胸外科手术中的临床分析[J]，中外医学研究，2011，9（22）：44-45。
[9]金翔凤，王滋宗，谢靖，等。世界先进微创技术在胸外科手术临床中的应用进展[J]，黑龙江医药，2014，28（03）：674-676。
[10]吴胜岩。微创小切口手术治疗胸部外科疾病的临床应用体会[J]，中国实用医药，2013，8（24）：82-83。
论文作者:朱旭华
论文发表刊物:《航空军医》2015年16期
论文发表时间:2016/3/10
标签：手术论文; 患者论文; 切口论文; 胸外科论文; 小切口论文; 食管癌论文; 局限性论文; 《航空军医》2015年16期论文;