云南省安宁市人民医院外三科 云南安宁 650300
【摘 要】目的：探讨肩胛骨骨折的手术适应症、手术方法及治疗效果。方法：对36例不稳定肩胛骨骨折患者采用切开复位重建钢板或拉力螺钉等进行内固定。结果：术后全部病例获得随访，随访时间6~52个月（平均22个月），根据Hardegger的疗效评价标准，优26例，良6例，可3例，差1例，优良率89%。术后主要并发症包括创伤性关节炎2例，异位骨化1例。结论：对于不稳定的肩胛骨骨折，手术治疗是一种安全有效的方法，对于早期康复训练和肩关节功能恢复有重要意义。
【关键词】肩胛骨骨折；手术治疗；内固定；疗效
肩胛骨骨折相对少见，多由高能直接暴力所致，通常因合并其他严重损伤被漏诊。对大多数肩胛骨体部、肩峰及肩胛盂无明显成角移位的肩胛颈骨折，可通过保守治疗和早期功能锻炼而取得良好的治疗效果[1]。仅少数移位严重或累及肩盂关节的不稳定骨折才需手术治疗，2006年至今，我们对36例不稳定肩胛骨骨折进行了手术治疗，取得了良好的疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料：自2006年6月~2012年6月，共收治经手术治疗的肩胛骨骨折患者36例，其中男25例，女11例，年龄18~56岁，平均33.5岁。合并损伤：多发肋骨骨折20例，血气胸和肺挫伤12例，颅脑损伤11例，颈椎损伤3例，腰椎损伤6例，同侧锁骨骨折及肩锁关节脱位9例，同侧肱骨骨折5例，胫腓骨骨折3例。
1.2骨折类型
所有患者均完成肩胛骨X线前后位像及螺旋CT三维重建和3D表面重建确诊，根据Hardegger的骨折分型标准【2】。肩胛骨体部骨折21处、肩胛颈骨折12处、肩胛盂骨折6处，肩峰骨折2处，肩胛冈骨折6处，喙突骨折2处。36例肩胛骨骨折共涉及49处，其中有2处或2处以上的混合型骨折16例。
1.3方法：本组伤后7天内手术者9例，8~15天手术25例，3周以上手术2例。手术入路：前方入路2例，用于处理喙突和盂缘前部的骨折；后方入路31例，用于处理体部、肩胛冈、肩胛颈、及盂窝骨折。后上入路2例，用于处理肩峰、盂窝上部的骨折。前后联合入路1例，用于处理肩峰、锁骨及肩胛颈骨折。固定方法：就肩胛骨而言，肩胛颈、肩胛冈、喙突、肩峰、内缘、外缘的骨质比较坚厚，可用于骨折固定。我们的体会是，当肩胛骨的边缘被有效固定后，肩胛骨的解剖形态多可自行恢复。本组肩胛骨体部骨折应用重建钢板固定外侧缘6例，内、外缘同时固定25例；肩盂骨折拉力螺钉固定2例；肩胛颈骨折重建钢板固定7例，喙突骨折拉力螺钉固定2例；肩峰骨折重建钢板固定2例；肩胛冈骨折重建钢板固定3例。合并锁骨远端骨折或肩锁关节脱位应用钩钢板固定3例。全组在预定的解剖部位上，获得满意复位者33例。
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2 结果
36例患者全部获得随访，随访时间6~52个月（平均22个月），采用Hardegger功能评定标准【2】，优26例：肩关节活动无受限，肩周无疼痛，外展肌力Ⅴ级；良6例：肩关节活动略受限，肩周有轻度疼痛，外展肌力Ⅳ级；，可3例：肩关节活动中度受限，肩周中度疼痛，外展肌力Ⅲ级；，差1例：肩关节活动重度受限，肩周有严重疼痛，外展缺失>400，外展肌力Ⅱ级。优良率89%。骨折全部愈合，无内固定物松动。术后并发症包括：肩关节创伤性关节炎2例，异位骨化1例。
3 讨论
3.1 肩胛骨骨折的诊断
肩胛骨骨折多由高能量直接暴力引起，因此合并损伤发生率高达35%~98%【3】。本组36例中35例有合并损伤，因此在诊断肩胛骨骨折时应对患者进行全面检查，及时发现并处理合并损伤。为了预防漏诊，对多发伤患者应常规拍摄胸片，怀凝有肩胛骨骨折时应拍摄肩胛骨正位片，侧位、腋位及穿胸位片。对于肩胛盂窝、肩胛盂唇等骨折，最好行螺旋CT三维重建，行螺旋CT三维重建可立体地、多角度显示骨折及其邻近结构解剖关系，可判断骨折块的数量、大小、形状及移位情况，能对骨折的分型做出准确判断，并对决定治疗方案、手术方式、手术入路及内固定物的选择提供可靠依据，术中可避免不必要的剥离。缩短手术时间、提高手术安全性及手术质量。本组36例病人全部进行了肩胛骨正位、侧位片，螺旋CT三维重建及3D表面重建等检查而确诊并进行了骨折分型。
3.2 肩胛骨骨折的分型
Hardegger分类法：体部骨折，盂缘骨折，盂窝骨折，解剖颈骨折，外科颈骨折，肩峰骨折，肩胛冈骨折，喙突骨折。Miller分类法：Ⅰ-A 肩峰骨折，Ⅰ-B 肩峰基底或肩胛冈骨折，Ⅰ-C 喙突骨折，Ⅱ-A肩胛颈骨折，骨折线位于肩峰-肩胛冈基底外缘，Ⅱ-B 肩胛颈骨折，骨折线延伸至肩峰基底或肩胛冈，Ⅱ-C 肩胛颈横断骨折；Ⅲ 肩盂关节内骨折；Ⅳ 肩胛骨体部骨折。本组全部使用了Hardegger分类法进行分类。
3.3 肩胛骨骨折的手术治疗
肩胛骨骨折的手术时机目前尚有争论，我们的体会是，在伤后2周内应力争完成手术，这将有利于骨折复位，提高远期疗效。对伤情较重，移位严重的骨折，在患者全身情况稳定、一般情况好转后及时手术。根据本组资料我们将手术指征概括为：（1）肩峰骨折移位>5~8mm，妨碍肩峰下关节活动。（2）肩胛冈骨折移位>5~8mm，影响冈上、下肌正常活动。（3）喙突骨折分离移位明显或压迫神经血管束。（4）肩胛颈骨折成角畸形>400；骨折移位≥10mm；合并SSSC损伤或FSI。（5）肩胛骨体部骨折移位明显，外缘骨折刺入盂肱关节。（6）盂缘骨折合并肱骨头脱位，复位后遗有肩关节失稳；骨折移位≥10mm；累及盂窝前部1/4或后部1/3。（７）盂窝骨折关节面移位≥５mm或伴有SSSC损伤。（８）混合型骨折有前述骨折移位的特征；合并肩袖损伤或肩胛上神经损伤。
由于肩胛骨的特殊形态，内固定物必须能够任意塑形以满足固定骨折的需要。本组病例主要选择了重建钢板作为内固定物。重建钢板放置于肩胛颈、肩峰、肩胛冈、及肩胛骨体部的内、外侧边缘，特别是肩胛冈和肩胛骨外缘的骨嵴。
参考文献：
[1]李学金，许杰，刘颖等.三维重建结合钛板或拉力螺钉微创修复复杂肩胛骨骨折[J].中国组织工程研究，2014，（26）：4142-4147.
[2]尹弘霁，李宏伟，梁铂坚等.肩胛骨骨折13例的诊断与手术治疗[J].中国老年学杂志，2013，33（6）：1382-1384.
[3]吴晓明，黄建华，王秋根等.肩胛骨骨折与其合并伤关系的探讨[J].中华骨科杂志，2009，29（5）：413-417.
论文作者:张清尧
论文发表刊物:《航空军医》2015年10期供稿
论文发表时间:2015/12/23
标签：肩胛骨论文; 肩胛论文; 手术论文; 损伤论文; 肩关节论文; 钢板论文; 外缘论文; 《航空军医》2015年10期供稿论文;