聊城市中心医院
【摘 要】呼吸衰竭时ICU患者收治的重要指征之一，患者主要依靠机械通气改善其缺氧状态。但机械通气属于非生理性的辅助通气，在挽救患者生命的同时，难免对患者造成不同程度的伤害，甚至是致命性的并发症【1】。
【关键词】呼吸机患者；肺炎；原因及对策
中华医学会呼吸病分会所制定的《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》定义为：使用机械通气48h后X线胸片检查显示：肺部有浸润阴影或出现新的浸润阴影，体查肺部可闻及湿罗音，同时具备下列条件之一者：白细胞>10×109/L，体温37.5℃以上，呼吸道有脓性分泌物，从支气管分泌物中分离出病原菌或新的病原菌。临床一般提倡VAP临床诊断标准是：①发热；②白细胞增高；③气道分泌物呈脓性3项中具备2项以上。
1呼吸机相关性肺炎原因分析
1.1疾病本身因素：ICU患者由于疾病本身致机体抵抗力下降，咳嗽，吞咽反射减弱或消失，情况下，各种介入性插管，如气管插管、胃管、输液管的使用及医护人员手的感染是不容忽视的问题。
1.2药物的应用：对躁动患者使用镇静剂及冬眠药物，可抑制机体各项反射活动，抑制咳嗽，导致呼吸道分泌物不能自行排出。预防和治疗应激性溃疡的发生，各种制酸剂、H2阻滞剂的使用，使胃pH值高，导致胃内G-菌生长繁殖，含大量G-的胃液反流至口咽部，误吸以后沿气管插管下去引起感染，也是重要因素之一。
1.3呼吸道管理：①机械通气者，吸痰几率较高，易导致气管黏膜损伤，增加呼吸道感染的机会。②气道湿化不够及患者体液不足等引起的呼吸道黏膜干燥，痰液黏稠，不能咳出或吸出。③雾化吸入不当，雾化装置及呼吸机管道消毒不彻底或被污染带菌，从而产生大量的带菌气溶液，它们沉积于肺部的毛细支气管和肺泡，并导致感染。
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2预防VAP 的一般性护理措施
2.1洗手：洗手是预防VAP 发生的最基本、有效的措施，能减少交叉感染。Girou 等在一项随机的临床试验中比较了含乙醇溶液与抗菌肥皂液洗手的有效性，认为护士在接触不同病人前后应使用含有乙醇成分的溶液洗手或更换手套。
2.2体位：平卧位可增加胃液反流、口咽部细菌定植和误吸的危险性，从而导致VAP 的发生。美国疾病预防控制中心（CDC）以及许多研究者都推荐为病情允许的机械通气病人采取半卧位（抬高床头30°～45°），特别是在肠内喂养的时候，给病人采取半卧位可以预防误吸和反流。除此之外，护士应注意病人半卧位时的舒适度和皮肤情况，防止压疮。
2.3肠内营养：从预防角度看，肠内喂养优于肠外营养，肠内营养可最大限度地减少细菌通过肠黏膜向肝脏和血液移行，维持正常肠道菌群平衡，并可预防肠黏膜绒毛萎缩引起的反流。
2.4口腔护理：牙菌斑和口咽部上皮细胞黏附的呼吸道病原菌容易进入下呼吸道，是导致VAP 的重要原因。ICU 护士应重视口腔护理的作用和质量，不仅是为了病人的生理舒适和口腔健康，更重要的是为了减少VAP 的发生和促进疾病转归。
3与机械通气相关的护理措施
3.1气管套管气囊的压力：气囊压力大于25 mmHg～35 mmHg 会压迫气道黏膜引起缺血坏死和气管狭窄。高容量低压气囊可减少气囊放气的次数，降低因频繁多次气囊放气引起VAP 的可能。
3.2气道湿化：目前临床上普遍使用的人工鼻又称热－湿交换器（HME），能使气体以温热、湿化的状态带入人体气道内，并具有一定的过滤作用。
3.3呼吸机管道的湿化：在回路中使用加热导丝可以减少冷凝水的生成。湿化器较高的温度可防止几乎所有病原菌在湿化器中的定植和生长。
3.4呼吸机管道的管理：护士在给病人翻身叩背、床头抬高或离断管道时，需防止冷凝水进入气管插管或留置的雾化吸入器中，集水瓶应放置在环路的最低部。冷凝水按污物处理，防止交叉感染。接触或处理冷凝水之前应戴手套，之后应更换手套或手部消毒。
3.5吸痰管的插入深度：尽量避免深层吸引，因为可引起气道黏膜损伤和炎症以及可能导致气管出血，继发气道堵塞的危险。
3.6密闭式吸痰：密闭式气管内吸痰的应用能有效地避免交叉感染，预防吸痰引起的低氧血症。由于过程方便简捷，设备简化，使护士容易操作，有效减少每次吸痰操作的时间，提高了护理工作的安全性和监护质量。Subirana 等在查阅大量文献并进行系统评价后指出，密闭式和开放式吸痰在VAP 发生率、病死率和ICU 住院时间方面没有显著差异，而且密闭式装置可引起细菌的高定植率。
4.7机械通气时间：已经有很多研究确定了机械通气时间和VAP 之间的关系，机械通气时间愈长，VAP 发生率愈高。减少镇静剂使用、加快停用呼吸机或是早期尝试自主呼吸等方法都是为了减少机械通气的时间。对于使用镇静剂的机械通气病人，每班护士都应评估病人的镇静程度和意识状态，为医生调整镇静剂剂量和维持时间提供依据。
参考文献：
[1]刘春峰，机械通气并发症及处理【J】.中国实用儿科杂志，2010，25（2）：104-105
论文作者:李凯云
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2019年第9期
论文发表时间:2019/10/24
标签：机械论文; 黏膜论文; 患者论文; 呼吸道论文; 病人论文; 气道论文; 病原菌论文; 《中国医学人文》(学术版)2019年第9期论文;