湖北省荆门市第一人民医院 湖北荆门 448000
【摘 要】本文介绍了重症胰腺炎营养支持的重要性及营养支持策略，重点综述了肠内营养的护理，旨在为患者提供全面细致的病情监测和护理，有效促进疾病的恢复，减少并发症的发生。
【关键词】肠内营养；胰腺炎；护理
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1674-8999（2015）6-0279-02
重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis ,SAP)是临床常见急危重症，发病率有逐年增高的趋势 ，患者机体由于高分解大量消耗能量，营养物质代谢紊乱，扰乱内稳态;同时由于胰腺需要休息，为避免加重胰腺自身消化，患者必须处于禁食状态，机体得不到营养物质的补充，器官的能量代谢和功能受到严重影响，成为导致脏器功能损害的重要原因之一[1-2] 。笔者通过阅读相关文献，认为肠外营养（PN）或肠内营养(EN)支持是重症胰腺炎整体治疗中的重要部分，对病人的康复起着至关重要的作用，现总结如下：
1 营养支持治疗的必要性
研究表明：在 SAP发病后2 h即有胃肠黏膜屏障功能受损。胃肠黏膜受损，肠道菌群位和肠源性内毒素的吸收，加重和促进全身性炎症反应综合征(SIRS)，从而加重多器官功能障碍综合征(MODS) 。MODS是 SAP病死率居高不下的原因所在 ,故积极恢复和维持肠黏膜屏障功能，可降低 SAP的病死率。大量研究表明，对 SAP病人 EN ,即使只是少量应用，也能阻止肠黏膜的萎缩 ,改善肠道屏障功能[3] 。
2 营养支持的最佳时机
EN 的开始时机是目前争论较多的问题。SAP的早期，全身中毒症状严重，腹腔内大量渗液致腹膜炎、肠麻痹。过早实施 EN 会加重炎症反应，刺激胰腺分泌，从而加重病情 ,延长病程，对SAP早期治疗无益。因此有学出段性营养支持治疗”的概念，分为 4 个阶段：①PN 支持:在发病或术后 3～4 d， 待循环功能稳定，水、电解质及酸碱失衡纠正后开始实施，持续7～10 d。 ②PN + EN 支持:在发病或术后 2 周左右。一旦患者胃肠功能恢复，血、尿淀粉酶正常 ,病情得以控制 ,就应由PN向EN过渡 ,逐渐减少PN， 增加 EN。③EN 支持: PN + EN 1 周后 ,若无不良反应 ,即可完全过渡到 EN , 并增加热量供给。④口服饮食阶段 ,应避免刺激性食物摄入。“阶段性营养支持治疗”可保持肠黏膜完整 ,增强免疫力 ,减少并发症的发生 ,对 SAP 患者有效[4]。
3 营养途径及方式
3.1 输注途径和方法
有鼻胃管、鼻十二指肠管、空肠胃管、空肠造口等多种 ,输注途径的选择取决于疾病情况、手术方式、喂养时间长短、病人的精神状况及胃肠功能等。鼻胃管或鼻肠管进行肠内营养简单易行 ,是临床上使用较多的途径。
3.2 肠内营养输注方式
有 1 次性投给、间歇性重力滴注和连续性经输液泵输注 3 种方式[5]。临床实践表明 ,连续性经输液泵输注时 ,营养素吸收较间歇性输注效果明显 ,胃肠道不良反应少。可采取坐位、半坐位或床头抬高 30 度的仰卧位以防反流 ,
输注结束后应维持此体位30 min ,开始输注时速度宜慢 ,每小时约 40 mL～60 mL ,3 d或 4 d 后逐渐达到每小时 100 mL～150mL。肠内营养初期应采用低浓度的肠内营养液 ,使胃肠道逐渐适应肠内营养液。临床实践表明 ,调整体位、控制鼻饲速度及鼻饲量可明显减少胃内食物反流次数 ,降低吸入性肺部感染及消化道并发症的发生率 。
4 SAP病人 EN的护理要点
4.1 对病人的评估
首先评估病人的肠道功能是否恢复 ,病人麻痹性肠梗阻及肠黏膜水肿的严重程度。注意观察病人的腹痛 ,肠麻痹 ,腹部压痛等胰腺炎症状 ,病人是否耐受 EN。
4.2 导管的评估
检查体外喂养管的长度并记录 ,管道入口EN。同时导管在鼻翼和同侧面颊处双固定 ,防止导管扭曲、滑脱。
4.3 防止 EN过程中的细菌污染
营养液配置时做到无菌。每次灌注都要更换容器及滴器 ,滴注前消毒喂养管前端 ,滴注后连接处用无菌纱布包裹。每天更换营养袋及管道。EN过程中严格的无菌概念对减少消化道感染非常重要[6] 。
4.4 浓度和量的增加
采取持续滴注的形式。注意倾听病人主诉 ,调节合适的滴速 ,可用输液泵控制速度。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆病人取半靠位 ,先滴注 5%糖盐水 40 ml/h 。肠道适应后再滴注营养液。营养液可以是价廉物美的鲜牛奶、豆浆、果汁、汤类 ,也可以是营养均衡的能全素。滴注过程中要现配现用，掌握由慢到快的原则 ,由 40 ml/h 增加到 120 ml/h 。第 2～3天经输液泵匀速滴入百普素 500～1 000 ml,第 3～4天起百普素 2 000 ml或适当减量。滴速应恒定并观察病人耐受情况以整速度及用量 ,待耐受后 ,遵循量由少到多 ,浓度由低到高 ,速度由缓到快的原则 ,逐渐达到病人所需的量及浓度要求。在肠内营养液输注的 24 h内 , 2～3 h测量胃残留量 ,若抽出的液超过 100 ml,小肠内潴留超过 200 ml应暂时减少或停止输注营养液 。
4.5 温度的控制
寒冷的季节输注时应先加温。应用输液40℃。如无输液加温器 ,可采用热水袋加温法。即用热水袋置于营养液输注管道上 ,使即将输入病人体内的营养液受热 ,以达到加温的目的。
4.6 EN过程中的临床观察
进行 EN时 ,应加强观察病人腹痛 ,腹胀 ,肠麻痹等症状是否加重以及病人肠道耐受的情况。肠道耐受的客观标志为:无腹胀 ,恶心 ,呕吐 ,无明显胃潴留 ,大便正常。注意胃液的观察如呈咖啡色及粪色改变时 ,应警惕应激性溃疡出血。
4.7 管道的维护
为避免发生管腔堵塞 ,营养液使用前摇匀 ,输注前后用 20～50 ml温开水冲洗管道。持续输注时 ,喂养管每 4～6 h冲洗管道一次 ,保证管道的通畅 。即使在停止输入期间 ,也要常规每 4 h冲洗一次。由喂养管给予药物时 ,药品应研碎成粉末状 ,以防颗粒过大堵管。出现导管堵法 ,同时用手反复捏挤体外部分管道 ,并调整病人体位 ,或用SB.尿激酶等药物 ,有助于管内蛋白质和纤维凝块的溶解。
4.8 体位
对年老体弱、卧床及意识不清的病人 ,研究表明将病人床头抬高 30～45度,可以减少反流和误吸的可能。输注完毕也应抬高床头 30～60 min。
4.9 加强各种监测
定时监测血糖、尿糖、根据血糖值调整胰岛素泵的用量。在应激或高代谢时 ,尤其在 SAP早期行营养支持时高血糖症现象多见 ,但不应使血糖降得过低。否则其危害比高血糖更大，有报道将血糖浓度一般调整在 5. 6-- 18. 3 mmol/L 为宜 。定时监测血电解质及肝、肾功能变化;准确测量体重，记录 24 h出入量及排便的次数 ，留尿测尿氮 ,以评价肠内营养效果。
4.10 加强口鼻腔护理
每天 2次口护 ,并观察口腔粘膜变化 ,避免口腔溃疡 ,真菌感染等。
4.11 营养液的保存
营养液配制好应立即使用 ,放置时间不宜超过 24 h。每瓶营养液 500 ml 悬挂输注时间不超过 8 h。营养液开启后马上使用 ,如暂不输注，需置于冰箱内保存，并在 24 h内使用。夏季要将营养液放置冰箱保存，使用前 30 min取出，自然升温后输用 。
5 小结
SAP 病人处于高分解、高代谢状态，大量的炎性介质产生和渗出,蛋白质分解代谢增加导致尿素氮生成增加，每天氮丢失可达40 % ,加之应激期病人需禁食和腹腔炎性渗出 ,单纯靠 PN 并不能满足机体高代谢的需要。过去一直强调采用 TPN使胰腺“休息”,但长期的 PN 易使肠黏膜萎缩、肠道屏障功能受损及肠内细菌移位使肠原性感染的发生率增加 。而经过营养素对肠道的刺激和对消化道激素分泌的刺激。可减轻腹胀 ,而且可以防止肠黏膜萎缩，预防肠道细菌移位,降低感染发生率， 缩短住院时间。
综上所述 ,SAP 病人早期应用 EN ,提高了病人的营养状况 ,使住院时间明显缩短 ,住院费用降低。并发感染、腹腔脓肿、多脏器功能不全的例数也明显下降 。有利于减轻护理工作量 ,提高了工作效率。
参考文献
[1] 刘杰，李运泽 重症急性胰腺炎营养支持的研究进展， 内科，2010，5（1）:61-63.
[2] 章可谓，盛燕儿 肠内和肠外营养结合治疗重症急性胰腺炎33例， 中国中西医结合消化杂志，2009，17（2）：134-135.
[3] 刘俊,裘正军,彭志海,等.肠内营养减少大鼠急性胰腺炎继发感染J . 肠外与肠内营养,2001 ,8(4) :224 - 226.
[4] 刘云. 重症急性胰腺炎的早期肠内营养护理进展. 实用临床医药杂志(护理版).2009,5(3)79-82.
[5] 陈彬彬，卢爱金，陈雪英. 重症急性胰腺炎病人肠内营养护理进展 . 护理研究 ，2007 ， 7 21，
[6] 王 娟,温桂芬.肠道清洁和早期肠内营养在重症急性胰腺炎治疗中的应用及护理 [J].现代临床护理,2008,7(6):29 - 31.
论文作者:李艳丽,向光琴
论文发表刊物:《中医学报》2015年6月第30卷供稿
论文发表时间:2015/10/14
标签：营养论文; 病人论文; 胰腺炎论文; 肠道论文; 营养液论文; 黏膜论文; 重症论文; 《中医学报》2015年6月第30卷供稿论文;