英国公共-私营卫生保健伙伴关系：模式回顾与政策启示_公共部门论文

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      [中图分类号]D035 [文献标识码]A [文章编号]1006-0863(2016)06-0137-08

      doi：10.3782/j.issn.1006-0863.2016.06.25

      英国是世界上第一个在公共服务项目中提出公私伙伴关系(Public Private Partnership，PPP)概念并付诸广泛实践的国家。经过20余年的发展，英国在公私伙伴关系中的制度设计、资源配置与机构协调等方面积累了丰富的经验与宝贵的教训。作为英国公用事业中最大的PPP应用领域——医疗保健行业——而言，它的运营和管理模式已被加拿大、冰岛、葡萄牙、澳大利亚、日本和瑞典等国家所借鉴与应用，以提供各国PPP模式的医疗保健设施与服务。不仅如此，英国的许多公共部门与私立医疗相关机构也直接参与到他国的卫生合作当中，成为全球公私伙伴关系(GPPP)这种跨国界合作关系的践行者。[1]

      2015年10月21日，中国国家发展改革委与英国财政部共同签署了《关于基础设施和公用事业及其投融资包括通过特许经营方式领域合作的谅解备忘录》。该谅解备忘录旨在通过一系列渠道与方式，在PPP法律制度建设、促进民间投资、政府及市场主体能力建设等方面开展中英双方的合作，推动建立健全公用事业特许经营等PPP相关法律制度和市场体系，促进公共服务质量效率提高。在此背景下，我们有必要对英国医疗保健领域的PPP模式进行系统梳理与分析，为我国未来进一步科学合理地鼓励和引导社会资本参与包括医疗卫生在内的公用事业建设运营提供可供借鉴的经验。本文将从英国医疗保健领域PPP发展的历史背景、PPP的基本内容及其效用评价三个方面着手进行论述，并提出英国经验对我国发展社会办医的政策启示。

      一、英国医疗保健领域的PPP沿革与发展

      20世纪90年代初，英国启动了第一个PPP项目，并以PFI项目(Private Finance Initiative即私人主动融资，是资本投资融资的一种具体方式，其要求私人部门设计、建设、融资并运营特定设施)的形式出现。时至今日，英国政府在急诊、初级医疗、社区医疗以及精神医疗等方面成功地实施了范围广泛且临床医生、公众参与度高的各类PPP项目。伴随着社会经济的变化，英国医疗保健领域的PPP发展历程大致可以分为萌芽形成、应用拓展以及模式成熟三个阶段。

      (一)20世纪80年代：私有化途径的初始形成

      私有化的推动力量主要是现实压力、经济、意识形态、商业等方面的推动力和平民主义的影响。[2]在这些因素的影响下，20世纪80年代，英国在世界上率先进行了私有化运动。这场被称为“浪潮”的运动覆盖了经济与社会生活的诸多方面，其中也包括英国自二战之后建立的国民卫生服务体系(National Health Service，NHS)。从数据上看，从1960年到1975年，英国医疗保健总开支的增长是实际GDP增速的2倍。但从1975年到1984年，该趋势发生颠倒，医疗保健开支增长停止，并在1980年到1984年出现显著下降。保守党执政的撒切尔政府时期(1979年到1988年)，国民卫生服务(NHS)支出的平均年增长仅为1.7%，是英国战后历届政府最低的。[3]

      虽然NHS的观念主张医疗保健不应是在市场中提供和消费的商品，要确保公共供给是有效且相对公平的，但是，伴随1976年以来严重的公共开支缩减，NHS的性能下降，使得在堕胎、门诊咨询和选择性手术等领域产生了更多私人医疗保健的需求，而通过私人服务可以避免排队时间成本。因此，保守党内的自由市场派主张寻求逐步将医疗保健私有化的途径。在撒切尔政府期间，私人病床以及私人保险的参保人数增加了1倍。

      1981年，撒切尔政府取消了一些对私人医疗保健的管制，鼓励发展私营医疗，将私营管理理念引入NHS，并允许私人部门通过强制性招标竞争参与竞标NHS的某些辅助服务，如洗衣、餐饮与清洁。此外，还提高了处方费与其他费用。除了鼓励私人医疗增长外，1979年后撒切尔政府对NHS政策的部分内容还在于促进特殊NHS协议转让到非NHS承包商手上，使NHS变成私人医疗服务的管理与监督者。1989年，英国政府发布《为了患者》白皮书，提出在NHS中引入“内部市场”(internal market)的激进概念，主要是通过政府部门的权力下放、医院支配资金的自由度加大以及医院之间竞争的形成，来提高NHS医院的运行效率。

      撒切尔政府在医疗保健体系改革中采取的许多由福利取向转变为市场取向型的措施倍受政治压力与社会争议；但是与住房及社会保障相比，新自由主义理念对医疗卫生政策的影响实际上较为温和。[4]而整个80年代英国在医疗保健领域发生的一系列私有化取向变革，对随后的公私合作伙伴关系的正式形成与应用奠定了基础。

      (二)20世纪90年代：私有化途径的继续拓展

      进入90年代，借由新公共管理运动的驱动、公众对公共服务绩效的日益不满以及部分商业利益团体的成功游说，PPP项目开始得到正式实施与落地，应用于交通、水资源、旅游、健康、教育设施、惩教服务、艺术体育和娱乐设施、会议中心、政府办公设施、社会住房等领域。英国政府将PPP视为使基础设施建设开销摆脱公共资产负债、保持持续投资、削减公共开支以及避免公共部门借贷限制约束的方法。1993年，英国政府在财政部中设立私人融资(PFI)工作组和办公室，1997年在财政部设立专门工作组负责私人融资的推广工作。[5]

      这一时期，英国的医疗卫生政策大体上表现出渐进式的改革特征，医疗保健领域的政府与市场关系开始走向一个新的阶段。同为保守党的梅杰政府在撒切尔政府之后主政，继续推行大幅修改后的内部市场改革。通过扩大对医院进行私人融资计划的实施，支持私营部门在NHS资本项目中发挥更大作用。同时，其扩大竞争性招投标，扩大了NHS辅助服务的范围。这种PPP模式既给了公共部门以拓展服务领域的空间，也给了私人资本和部门从NHS中获得利润的机会。

      1997年，实用主义态度的工党政府领导下的NHS现代化战略计划形成，旨在改善医疗卫生领域中数十年的投入不足状态。不断增长的医疗服务需求不能完全仅靠受到限制的公共资源的资助，新NHS计划希望能够向人民提供方便快捷且符合高标准的服务。因此，英国政府加强并扩大了PPP中PFI的实施。自1997年以来，英国医疗部门广泛使用PFI机制作为采购新路径，而苏格兰地区该机制的使用更是超过90%。通过更大的私人部门投资，英国政府利用PFI作为医疗服务改革的主要工具。

      (三)21世纪：成熟PPP模式的广泛使用

      2000年之后，布莱尔政府将PFI在内的PPP作为公共服务现代化项目的关键部分。通过对NHS进行的评估，英国政府开始承认NHS中私营部门所扮演更重要的角色。通过PFI与新的初级健康护理方案，PPP得以进一步扩大。为加强相互合作，NHS还与独立的健康护理机构签订协议，这使得后者开始有机会经营一些运营不善的NHS业务。另外，在快速诊断与治疗中心的经营中，也有私营部门参与。初级护理中也以地方发展金融信托(Local Improvement Finance Trust，LIFT)的方式引入PPP，LIFT计划涉及建立地方公私合资企业以提供发展资金与现代化设施。

      英国自1992年开展PFI起，累计项目数高达717项，共计资本开支547亿英镑，相应的领域涉及医疗、教育、社会服务、外海发展投资等领域。[6]医疗保健是英国实施公共事业PPP中最大的一个领域类别。2006年，圣巴塞洛缪和皇家伦敦医院(St Bartholomew's and Royal London Hospital)作为最大的单体PPP医院合同，就涉及资本金额11亿英镑。该项目中，私人部门除了设计、建造与维护新的设施之外，还提供高科技设备、设施管理以及消毒供应中心服务。截止到2013年11月，英国全国共计有超过130个医疗保健PPP项目，包括重病医疗、初级医疗、社区医疗和精神健康医疗等项目，涉及资本金额达120亿英镑。[7]

      为满足21世纪的医疗需求，英国发展了在医疗保健PPP项目中的服务定义、招标采购、合同订立与操作运营等过程管理方面的经验。开展了有效的政府采购，并利用标准形式合同来最小化公共服务递送成本。同时，英国医疗保健行业中的牢固公私伙伴关系的创造正在从以项目对项目路径的服务递送，转变为涵盖长期结果的战略与政策发展在内的服务供给。

      二、英国医疗保健领域的PPP模式

      (一)公私伙伴关系的类型

      在英国，PPP被视为涉及公私部门合作的总称。PPP的类型，最常见的是BOT(建设—经营—转让)与BOO(建设-拥有-经营)安排、合资(Joint Venture)、租赁、合同外包管理式合约等。如果按照政府保留服务的程度顺序，那么PPP的分类如表1所示。[8]

      

      具体到医疗保健领域，PPP的类型分为：私人融资计划(Private Finance Initiative，PFI)及其新近类型(PFI2)、地方发展金融信托(Local Improvement Finance Trust，LIFT)、非营利分配模式(Non-Profit Distribution Model，NPD)、地方资产抵押工具(Local Asset backed Vehicle，LABV)等。在实际的操作过程中，私人融资计划(PFI)以及地方发展金融信托(LIFT)是比较常见的两种公私伙伴关系的运作类型。

      就私人融资计划(PFI)而言，根据英国财政部2010年公布的数据，通过该机制进行私人部门资本投资的最大的三个领域分别是：交通、防务以及卫生。英国卫生部门为NHS制定的现代化计划中认为PFI必须发挥一定的作用，这样的考虑是基于支持合理利用PFI进行医院采购能够带来正面效益。这些正面作用也是作为英国政府建议澳大利亚医疗部门采用PPP机制以达成“物有所值”目标(Value for Money)——最佳价值(Best Value，BV)的关键标准——的基础。它们分别是：①通过利用广泛的潜在供应商以及学习先进理念、技术来提高服务质量；②通过竞争、开支的分担以及利用私人部门技术优势来取得成本效益最大化；③通过分担以及利用激励合同降低风险。[9]

      与常见的伙伴安排不同的是，虽然地方发展金融信托(LIFT)实际上是PFI框架下的类别，其遵循PFI原则。但是它是联合经营的(joint venture)，即40%的建设与管理由地方初级护理信托机构(Primary Care Trust，PCT)拥有，这种联合经营体被称为LIFTCo。在20—25年的时间里，由地方的医疗供应商以及私人承包商、联合体一起发展并维护一站式医疗服务中心。该中心能够提供最先进的设施，包括传统的医生外科与辅助服务。截止到2014年，LIFTs提供了约30000人的就业机会；从2004年到2014年，共有314个开发项目，超过22亿英镑的经费支出。[10]

      (二)公私伙伴关系的操作

      在公私伙伴关系的具体实施层面，参与者主要有：公共部门、特殊目的项目载体公司(Special Purpose Vehicle，SPV)、融资方、分包商、顾问、评级机构、保险商等。图1显示了在英国医疗保健领域参与公私伙伴关系操作的关键参与者结构。

      

      图1 英国医疗服务PPP项目参与者结构

      通常来说，公私伙伴关系的组织有传统方法以及融资方牵头的方法，前者常见于英国，主要是承包商与服务提供商发起特殊目的项目载体公司(SPV)；后者则是专业投资银行一开始就在管理特殊目的项目载体公司中发挥作用。[11]举例来说，表2示明了英国最大单体医疗保健项目“圣巴塞洛缪和皇家伦敦医院”以及英国布里斯托北部的超级医院“绍斯密医院”的SPV投资者与融资情况。

      

      公私伙伴关系操作的基本流程大体经过三阶段：计划(planning)、采购(procurement)以及合同管理(contract management)。首先，经过充分的计划设计之后，合同采购过程就从欧盟官方公告(Official Journal of the European Union，OJEU)的项目发布开始。基于私人联合体的反馈信息，候选名单会被列出，名单上的竞标者会被要求提供项目方案。其次，谈判邀请(Invitation to Tender，ITN)会被发送给候选竞标者。邀请文件的主要内容包括：竞标者指引、产出说明、提议的合同条款、投标的评价标准、风险列表或矩阵等。随后，公共部门与每个竞标者进行讨论，主要目的是厘清每个提议，评估其是否能够符合产出的要求。在谈判邀请的最后阶段，每个竞标者将基于已澄清的投标提交最后的最佳提议。经过甄选后，最优的竞标者会被选出，次位竞标者将予以保留。最后，公共部门与优选出的私人部门就风险分配框架达成协议。上述过程的结束时，公共部门授予合同并产生法律强制约束力。[12]

      根据英国财政部的流程说明，以位于英国斯梅西克的拥有670张床位的“中部大都会医院”(Midland Metropolitan Hospital)PPP项目计划为例，图2说明了公私伙伴关系操作的详细流程。

      

      图2 英国中部大都会医院(670张床位)PPP项目操作详细流程

      资料来源：英国卫生部(Department of Health)

      (三)公私伙伴关系的风险控制

      从流程上看，风险的识别与分配并不是单独的一个环节。由PPP项目的公共发起者识别风险，再由其进行风险评估、分类并制定风险转移计划。上述公私伙伴关系操作的基本流程中，风险的框架会在谈判邀请文件中并发送给候选名单上的竞标者。竞标者在进行风险估计时，可寻求通过投标价格机制来进行补偿。倘若竞标价可被公共部门接受，那么合同即可被授予合适的竞标者。当风险分配达成共识且在合同中标示时，那么双方即可进入合同管理的风险处置阶段。[13]

      风险的控制不仅仅是项目管理中的核心要件，更是公私伙伴关系中的关键性议程。由于公共部门与私人部门所面临的制度环境不同，因应而生的风险也迥然相异。前者需要对公众要求以及政治压力进行回应，而后者则需要处理市场本身带来的各种不确定性。每个不同的行动者应对其各自的环境风险有不同的策略安排与行为取向，这一切都取决于风险的分配，即项目风险在公私双方之间的分配安排。具体而言，在PPP项目中，公共部门与私人部门之间的风险分担受三个方面的因素制约：①特定服务义务；②支付与定价结构；③基础结构中调整风险分担的明示契约条款。[14]

      就风险本身来说，按照Bing与Akintoye等人(2005)的划分，可以将其分为3类，宏观风险、中观风险与微观风险(如表3)。[15]

      

      在英国的PPP项目中，通常的风险配置是排除最终用户的。风险分配必须是成本-收益型，从而保证风险分配给最有能力管理风险并对风险所提供的激励作出响应的一方，这是实现效率最大化必备的因素。

      三、英国医疗保健领域的PPP评价

      (一)合作效率与质量

      英国医疗保健领域公私伙伴关系的目标，是通过双方的合作，发挥各自作用，形成优势互补，降低服务投入成本以及运营过程中的风险，提高医疗保健服务的效率与质量，符合“物有所值”原则。根据官方评价，英国国家审计办公室(UK National Audit Office)认为，广泛来说，PFI合同提供了物有所值(VFM)的回报。英国商业、企业和管理改革部(DBERR)也声称，在不影响质量的情况下，利用私人部门的参与节约了10%～30%的成本。[16]

      但是，在医疗领域通过PFI来创造“物有所值”效益被Broadbent等人(2003)质疑，他们认为其导致了医疗质量的缺失并提升了运行成本。Barlow等人(2005)认为，在需要优化其生命周期中的医用效率时，目前的PFI模式无法提升医疗建筑资产设计的创新层次。另外，公众普遍担心PPP/PFI会有更高昂的经济成本，且会影响国民卫生服务体系的能力。[17]

      对于LIFT，情况也不容乐观。随着新工党“全面地方”(total place)的政策导向，社区预算(community budgeting)与地方预算(place-based budgeting)成为英国公共服务趋势的核心部分。强调地方合作的导向可能在提高公共服务供给的效率和效果方面更加简单，且与结构的根本再造相比，不会有太大的政治风险。[18]从这个角度来看，LIFT的愿景很好，但是达到其目标需要付出比较高的代价。英国国家审计办公室注意到LIFT是一个无法判断物有所值的框架，LIFT在物有所值方面是有问题的。[19]

      虽然在某种程度上，医疗保健领域的PPP模式受到合作效率与质量方面的指责与怀疑是不可避免的；但是这并不能否认一些英国的地方与医疗机构在优化服务效率与质量方面的做法和努力。诸如引入流行的持续快速改进工具(kaizen blitz)，包括快速改进活动(rapid improvement event)以及价值流程图(value stream mapping)等“精益思维”(lean thinking)的工具与技术，进而改进等待时间、浪费、医患满意度以及雇员动机和满意度等问题。精益管理能够为PPP伙伴提供调整它们不同观点与议程的空间，并促使它们积极地参与和协商，进而改进PFI与LIFT的项目质量。

      以NHSCO为例，它是NHS中一家提供专门急诊室、日间手术、常规外科手术与门诊等广泛医疗服务与技术的医院。该院的手术室以PPP模式操作，由2家私人公司参与。PPP模式已经在这家医院的手术室运行了15年。公司A是一家设备管理、餐饮服务与凭证服务运营公司，另外该公司还提供手术医用设备的运输和清洁服务；公司B为NHS提供技术、咨询与能力支持服务并对NHSCO的医疗设备进行维护。随着时间推移，病患数量与工作量的增加并没有反映在PPP合同当中。在此情况下，公司A不得不在更短的时间内对大量的器具进行消毒处理，而公司B不得不更频繁地维护高压灭菌器。为了解决问题，NHSCO进行了一项为期18周的革新计划，计划在2009年完成。手术室精益管理的运用在提升周转效率、器械处理效率、界定角色与责任、促进部门间的沟通与员工士气，进而减少病患的等待时间方面取得了较为积极的作用。[20]

      (二)组织文化与融合

      当代公共服务的改革加速了公私部门之间边界的模糊，并带来了治理、组织与服务供给的不断混合。医疗保健领域的公私伙伴关系是最直接的组织混合场域。影响部门间工作关系的因素很多，如资金来源、政府体系以及雇佣条件等。其中，文化的差异也是重要因素。因为公私部门之间被认为在动机(利益与奖励)、价值观(收益与功用)以及规范(责任与承诺)方面表现出不同。

      以NHS中所允许的私人部门接管初级卫生保健信托机构(PCT)并创设独立部门治疗中心(ISTCs)为例。ISTCs项目具有PPP的广泛特征，其基于公共部门与私人部门的正式合作来达到公共目标。由于公私部门混合后，会存在员工转移与再安置的过程，因此会产生组织文化与融合的问题。当医疗服务从公共部门转移至私人部门后，组织文化的边界以及其从属关系被中断、协商且模糊了。就员工而言，融合产生了不同类型的调试与混合。

      首先，转移阶段是文化中断与混合的前因，并塑造了随后的互动偏好。对于拥有更多选择、更好待遇和更强灵活性的医生来说，转移到私人部门表现更加稳定，因为新的部门带来新的机遇。而相对选择更少，待遇不高以及不具有灵活性的医疗辅助人员与护士来说，转移是高度不确定性和不安稳的。其次，在再安置阶段。部门间互动的重要性与协商秩序的形成在这个阶段体现出来。就独立部门治疗中心(ISTCs)而言，专业性的地位与权力、性别与种族的影响是主要的。对于以白人男性医生来说，他们离开NHS，在新组织融入得更好。而就护士、执业医师与医疗服务助人员(多是非白人女性)来说，融入感是差的。[21]

      除了组织文化之外，上述的公私部门组织间关系又可以从3个相互联系的维度来详细阐述：①公私之间融资与风险共担的相对程度(单方面或是双方共担)；②公私之间战略计划与设计的合作程度(参与长期政策的制定或主要是外部承包商)；③除了融资之外，其他方面的资源(如政府系统、专家技术、管理能力与人力资源)共享程度。这些因素也会影响PPP中的组织“紧密”或是“松弛”的融合程度。在紧密关系安排下，更强调横向的资源共享与合作。而松弛的关系安排中，公共购买者与私人提供者更倾向于垂直的契约关系(如表4)。[22]研究表明，紧密型的融合类型所体现出的具有相对无私动机和更积极参与的关系中，其生产和结果能得到保障。[23]

      

      (三)政府监督与管理

      PPP作为一个私人金融供给的创新就是为它们开通了原本不可能进入的公共与社会基础设施领域的路径。与私有化不同的是，它是一种公权力与公司厂商之间的持续性关系。[24]然而，扩大私立医疗并由此加强合作关系的问题是，NHS与私人部门以不同原则运作。私人部门以利润为导向，对股东的利益负责；而公共部门对公众利益有一个不明确的承诺。尽管可能共通，但是在宗旨方面确实不同。私营部门会尽可能提高公民花费，以赚取利润为目的。例如，参与90年代首期12个PFI医院的公司赚取的平均回报率是58%。[25]而根据2006年公共账户委员会(the Public Accounts Committee)的报告，Norwich & Norfolk的NHS信托医院项目上，该财团获取了巨额收益—60%的回报率。这是不合理与不能接受的增值收益。私人部门昂贵的价格也破坏了合作精神。[26]

      1997年到2001年，部分由于NHS自身的不作为以及财务监控不力，NHS遭遇了广泛的剥削性定价(剥削性滥用)以及投机主义。此后，这种情形迫使NHS的管理者发展了一套全国性战略，重点持续地运用电子竞标、协议框架、监督以及临床审计来应对市场。这才使得不少机构的行为发生了改变，比如降低平均的费用与佣金以及对质量和安全标志需要的坚持。

      PPP常常面临委托代理的严峻问题，美国卫生保健以及英国的竞争性招投标实践表明，私人部门会追求利润而损害公共利益。事实上，利润动机的强大往往能压倒任何压力以及长期关系。因此，当公共部门购买者在面对私人供应商时，采取对合同以及关系管理的质疑路径(skeptical approach)能够更好解决前述弱点。可以采取的方法具体包括：与内部利益相关者沟通并获取其支持，积极管理回应需求，进行严格的事前资质审查，发展透明竞争，制定清晰的合同协议以及推进持续性监督等。[27]

      四、英国医疗保健领域PPP经验的政策启示

      针对我国PPP的总体发展，英国财政部曾于2015年3月发布与我国政府部门合作研究完成的专题(系列)报告——《公私合作伙伴关系发展在中国：提供国际支持》。该报告提出了建议我国PPP发展的“八项计划”，涉及PPP法规制定、PPP全国性规划、PPP行政管理体制、PPP知识信息传递、PPP管理监督工具开发等方面(如表5所示)。这八项计划从宏观战略的角度，为我国基础设施与公共服务等领域的PPP体系建构、管理与完善，提供了建设性意见。

      

      具体就我国医疗卫生领域而言，公私伙伴关系是伴随近年来国家鼓励、引导和促进社会资本举办医疗而方兴未艾的事物。其实质是市场机制在医疗服务领域中的导入，其主要方式之一是公共卫生部门与社会资本合作举办医疗。医疗保健领域公私伙伴关系发展的目的在于：增强医疗体系的竞争力，提高医疗服务的整体效率，减轻政府的递送负担，降低公立医院融资风险以及缓解紧张的供需矛盾，并满足公众多元化就医需求。我国一些地区已经有基于公私伙伴关系模式建立的医院获批落地或投入运营，例如2006年开业的北京新世纪儿童医院、2012年注册成立的华润昆明儿童医院和2015年获得特许经营的北京安贞医院等。以2015年5月国家发展与改革委员会公布的首批公共服务类PPP项目名单为例，全国有18个省和自治区提交了医疗保健PPP项目新建计划，共计78项，投资额高达447亿元。

      虽然在新医改进程中，PPP的角色和作用不断引发社会关注，同时，中央各部委也出台了一系列规范性文件。但是目前有许多社会资本仍处在观望状态，主要是顾虑地方政府在项目合作、契约遵守等方面存在的风险以及在人才资源政策等方面的局限。从微观上来看，我国一些地区的确在医疗保健领域的公私伙伴关系建设方面先行先试，探索出了符合地方条件以及卫生事业发展规律的道路。但从整体上看，我国医疗卫生领域的PPP开展历史不长、机制不完善、地区差异大，在制度设置、融资方式、流程管理、评价监督、组织合作、风险防范以及信息公开、监管治理等方面还存在诸多不足。针对上述问题，结合前述英国医疗保健PPP的实践经验，我国医疗保健领域公私伙伴关系的下一步发展应该着力从以下三个方面推进：

      (一)出台公私伙伴关系法律文件，建立医疗保健PPP的根本规范准则

      医疗保健领域的公私伙伴关系和诸多其他领域的公私伙伴关系一样，从本质上说，是一种规范性的合同关系。这样的合同关系涉及两个行为主体，即以政府为主要成分的公共部门和以企业等为主要成分的非公共部门。规范这两个主体及其之间关系的相应规则所确立的必须是PPP领域的根本规范准则，其形式必须是由立法机关依照法定程序制定颁布并由国家强制力保证实施的法律。目前，十二届全国人大常委会已经将由国家发改委负责起草的《基础设施和公用事业特许经营法》列入五年立法规划，法律规范的出台指日可待。但值得注意的是，在长期的实践过程中，存在着国家发改委与财政部这两个不同的PPP主导部门及其制定的操作机制。两个部委基于本部门主导的立场所分别设置的PPP规范，在管理体制、项目实施、监督管理、争议解决等方面有着不少出入和差异，这给PPP项目的开展、推进以及项目本身要达到的社会目标造成了负面影响。因此，立法机关应当尽快统筹PPP的法律规定内容，厘清监管职责，打破部门利益，避免法律冲突。立法机关还应当结合医疗保健领域价格、质量的公众敏感性等特征，有针对性地对相关PPP项目的供给质量、收费标准、调整机制以及争端解决机制等做出全面系统的规定。此外，同一时期被列入十二届全国人大常委会五年立法规划的《基本医疗卫生法》在立法过程中，也要考虑为公私合作预留空间乃至做出一般性规定。

      (二)完善公私伙伴关系治理体系，保障医疗保健PPP的效率以及效果

      医疗保健领域的公私伙伴关系建立并非目的，而是工具和手段。医疗保健PPP项目的最终目的是提供高效且安全的医疗服务，促进全体公民健康水平的提升，这也是卫生领域公私伙伴关系治理体系的治理总体原则。医疗卫生的公私合作项目通常运营期限较长、投资金额较大，而且涉及法律、金融、建设等多个领域。因此，在治理主体方面，应以医疗保健PPP项目的成功实施为导向，由各级政府的发改、财政、卫生、金融等部门共同牵头，在公共部门与私人部门互为平等主体的前提下，组织符合现代治理标准的医疗保健PPP跨部门独立协调组织，解决公私伙伴关系中存在的问题。需要指出的是，我国医疗卫生领域的公私伙伴关系参与者利益诉求不一，对于社会资本来说，其主要目的是通过参与办医获取利润。而对于各级政府来说，其主要目的则是保障基本医疗服务的有效提供。此外，近年来国家推广PPP模式的另一个目的是预防和化解地方债务风险、促进地方政府规范举债融资机制。在这样的背景下，实施治理的过程中，政府需要着重考虑社会效益与经济效益之间的平衡，将监管责任落实到各个具体部门。确保医疗保健项目质量，实现政府、社会资本和患者多方共赢的局面。对于治理绩效的评价与调适，应当参照物有所值(VFM)原则，开发医疗保健PPP项目的物有所值评价体系。严格执行项目评估、审批、监督、审计以及相关项目管理工作。在此基础之上，探索与总结不同地方在PPP项目实施与管理中的成功和创新性做法，提高公私伙伴关系治理能力，从而形成既科学统一，又因地制宜的医疗保健PPP治理模式。

      (三)重视公私伙伴关系组织建设，增强医疗保健PPP的长期可持续性

      医疗保健领域的PPP项目合作周期通常长达25到30年，涉及医疗机构设施的基建、融资、非临床支持服务运营、临床支持服务运营、临床服务运营以及医院管理等重要方面，这种长时间段的公私组织之间融合的好坏程度将直接影响PPP项目的产出效果。在PPP项目失败的案例中，很多是由于地方政府丧失契约精神，违反合同而致使合作方利益受损所导致的。比如青岛威立雅的污水处理项目、长春汇津的污水处理厂项目、廉江中法供水厂项目以及杭州湾跨海大桥项目等。[28]医疗保健PPP项目也不例外，尽管许多地方政府在推出PPP项目时做出了不少优惠性的承诺和保证，但是在项目运营过程中出现实际问题时，政府的失信违约常常导致项目陷入困境甚至停滞，背离PPP项目的初衷。同时，公共部门所掌握的公权力又极易引导其将社会资本视为不对等主体。这使得社会资本得不到法律和契约的有效保护，成为额外风险或成本的承担者。因此，公私伙伴关系的组织建设不可轻视。良好公私伙伴关系的组织建设应当包括两个方面的内容：一是公私部门都能严格遵守的良好制度环境，二是公私伙伴之间基于相互信任而形成的良好协作，以保障公私伙伴关系的有效运行。[29]这就要求政府改变自身认知和定位，由医疗服务的绝对提供者转变为公私伙伴项目的合作者和监督者，在项目运行过程中，培育并严格遵守契约精神，培养公私部门之间的信任，从而增强公私合作效果的确定性与稳定性。

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