西山煤电职工总医院神经外科 030000
慢性硬膜下血肿临床表现多种多样，外伤史可不明显，误诊率可达25%，我院自２００8年６月～２０１5年６月共收治慢性硬膜下血肿患者116例，临床及随访资料完整者38例，均行单孔冲洗引流术，现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料：选取２００8年６月～２０１5年６月就诊于西山煤电职工总医院神经外科并诊断为慢性硬膜下血肿的患者38例，其中男性26例，女性12例，年龄41～89岁（平均71.5岁）；有明确头部外伤史22例，16例否认有外伤史，病程1～5月。
1.2 临床表现：头痛、头晕28例，不同程度肢体偏瘫24例，智力障碍、反应迟钝2例，一侧瞳孔散大1例，双侧瞳孔散大1例。
1.3 影像学检查：所有病例均行头颅CT扫描，发现血肿均位于幕上，其中双侧血肿3例.单侧血肿29例，CT显示低密度17例，等密度9例，混杂密度6例。
1.4 手术方法：本组病例均采用单孔引流，清醒能配合手术者采用局部麻醉+强化，意识障碍、躁动不安不能配合手术者采用全身麻醉。在血肿最厚层面处钻孔，“十”字剪开硬脑膜，即可见酱油样液体或流出，于血肿腔置管用生理盐水反复冲洗至水清亮。术后行血肿腔闭式引流，引流3～5天，根据引流量及头颅CT复查情况尽早拔管。
2 结果
本组病例中36例预后良好，1例预后不良，1例死亡。术后出现并发症7例，其中继发性颅内血肿4例，血肿复发1例，硬膜下大量积液1例，大面积脑梗死1例。无张力性气颅、癫痫、脑脊液漏等并发症。
3 讨论
对慢性硬脑膜下血肿的治疗意见已基本一致，首选的方法是钻孔引流，疗效满意[１]。
3.1选择手术适应症；经CT平扫确定血肿形成，患者有临床症状，确定手术适应症，都应手术治疗。
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3.2拔除引流管指征及时间：颅内硬膜下置管引流一般要求在2-3天，引流量少，引流物无血性，脑搏动良好，无颅内高压症状，CT及MRI复查硬膜下无积液，即可拔出引流管。
3.3并发症及处理：
3.3.1 血肿腔少量出血或术后血肿复发：术后血肿复发率3.7%~38%，常见复发原因有老年患者脑萎缩、术后脑膨起困难、血肿包膜较厚、血肿腔内有血凝块未能彻底清除、新鲜出血等。钻孔的位置应考虑术后患者的体位，在血肿腔的后极钻孔有利于引流血肿；采用先“+”字小口切开硬膜，待喷血结束后，扩大硬膜切口，电凝皱缩硬膜缘达骨孔边缘，再从容置入冲洗管，行血肿腔内各个方向冲洗。这种做法，可以避免慢性硬膜下血肿释放过快产生不良反应，而且硬膜缘止血更确切，置管时更从容，置管角度更小，可以感知血肿腔内的分隔，生理盐水冲洗血肿腔时，因部分液体可经管周流出，可以减少血肿腔内冲洗压力，减少脑组织损伤，而且明显缩短冲洗用时。另外，据文献报道，血肿密度影响术后复发。Taek 发现：高密度、混杂密度和分层CSDH 术后复发率高；而低密度型术后复发率低[2]。
3.3.2张力性气颅：术后颅内积气的发生率约为80％[3]，其原因是空气进入血肿腔，部分可产生张力性气颅，故手术中应尽量减少空气进入，术毕需注水排空颅内空气，围手术期需注意各个可能导致空气进入颅内的环节，并尽快使受压、萎缩的脑组织复张，以减少气颅。术中将颅骨钻孔处置于最高点，有利于手术结束时注水排气，减少术后气颅发生；
3.3.3 脑挫裂伤或硬膜下血肿：原因主要是术中置管盲目、手法错误、冲洗管偏硬导致脑实质损伤，或因生理盐水冲洗血肿腔时过快过猛引起损伤。防治措施：手术过程中动作应轻柔，避免进针过深误伤脑皮质表层血管；缓慢排出血肿液以防颅内压力骤降而致脑组织迅速复位过程中桥静脉断裂或短暂脑过度充血；术中术后保持患者安静状态，尽量避免患者术中出现呛咳等动作，可致颅内压骤然增高，诱发颅内出血。钻颅时，钻头呈锥形旋转，可以扩大外板孔径，使骨缘呈斜面，置管时夹角减小，使引流管尽可能贴近硬膜插入，降低导管误入脑组织的风险，术后骨缘也不影响引流。
3.3.4脑脊液漏：多发生在术中有蛛网膜损伤，同时切口缝合不严密时，常见于引流管直接从切口内引出。我们应采用弧形切口、切口与骨孔错开，引流管另孔引出固定，严密缝合切口，可大大减少术后切口漏、切口感染和愈合不良的发生率。
3.3.5硬膜外血肿：多为钻孔时硬脑膜与颅骨间血管被剥离撕裂引起出血。钻孔时用力要适中，经常察看，避免因已钻透颅骨仍在用力而引起硬脑膜剥离，骨缘以骨蜡严密止血，电凝硬膜，必要时可扩大骨孔行硬脑膜悬吊。
总之，钻孔引流手术是慢性硬膜下血肿安全、有效的治疗方法。但需注意手术细节及围手术期处理，以减少并发症，提高疗效。
参考文献：
[1]王忠诚，王忠诚神经外科学.武汉：湖北科学技术出版社，２００５，４４２～４４４.
[2]王志刚，张春阳，石瑞成等.双侧慢性硬膜下血肿术后易复发及好转率低因素分析[J].包头医学院学报，2011，27（2）：62 － 63.
[3]李玉健，赵冬青，张建军.慢性硬膜下血肿术后颅内积气与手术方式相关性分析[J].医学信息，2011，24（6）：21-22.
论文作者:杨国威
论文发表刊物:《健康世界》2015年3期供稿
论文发表时间:2015/10/28
标签：血肿论文; 术后论文; 硬膜论文; 切口论文; 手术论文; 钻孔论文; 脑膜论文; 《健康世界》2015年3期供稿论文;