青海省PET/CT中心(810000) 青海省人民医院核医学科 (810000）
【 中 图 分 类 号 】 Ｒ４４５． ６【 文 献 标 识 码 】 Ａ【 文 章 编 号 】 １５５０ －１８６８（ ２０１６） ０４
病史 患者女，45岁，因“左乳肿块4天”为主诉就诊。患者4天前无意中发现左乳有一“枣样”大小肿块，无发热，局部无红肿，无疼痛，不伴有乳头溢液溢血，右乳未触击明显肿块，左腋下可触及一直径约5.0cm的肿大融合淋巴结，左侧锁骨上可触及一直径约1.0cm的肿大淋巴结，右腋窝及右锁骨上未触及肿大淋巴结。饮食、大小便正常，睡眠无异常，体质量无明显改变。既往体健。无传染病、肿瘤病史。体格检查:体温36.2 0C ,脉博80次/min , 血压128/78 mm Hg (1 mm Hg = 0.133 kPa）。辅助检查结果: 血、尿常规和肝、肾功能均正常。门诊以“乳腺肿瘤”收治入院。
实验室检查 血钙2.76mmol/L(正常范围值2.03～2.54mmol/L）,血磷0.78mmol/L(正常范围值0.96～1.62mmol/L）,碱性磷酸酶160U/L(正常参考值140～150U/L）,甲状旁腺素217.1pg/ml(12～88pg/ml）。
影像学检查 彩超:甲状腺左叶区低密度结节，左叶外缘见一肿块(大小约39mm×19mm，边界欠清，边缘整，与甲状腺左叶分界不清，回声欠均，CDFI示其内可见丰富血流信号）；左侧锁骨上下低回声团，考虑肿大淋巴结可能；左侧乳腺弥漫性病变（BI-RADS Ⅳ）；左侧腋窝多发肿大淋巴结。颈胸部CT:两侧颈部、腋窝、纵隔多发淋巴结影，左腋窝增大淋巴结考虑转移；左乳多发结节及肿块，左乳皮肤增厚，请结合临床；两肺下叶小结节影，性质待定，请结合临床。为明确病变性质及寻找原发灶，行99TCm -MIBI双时相SPECT/CT检查。采用德国SIEMENS公司Symbia T16型SPECT/CT(双探头ECT/16排螺旋CT）仪全身骨显像:１）颅骨轻度浓聚影（骨质疏松?）；２）左右肘关节浓聚影（关节疾病?）；椎骨，右股骨上段放射性分布欠均匀。建议:１）请结合临床；2）定期复查。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆99Tcm-MIBI双时相SPECT/CT断层融合甲状旁腺功能检查:患者取仰卧位，将颈部置于探头中心，包括少部分心血池，于静脉注射99TCm-MIBI 370MBq后15min显像。采用低能通用型或低能高分辨型准直器前位显像，能峰140KeV，窗宽20％，矩阵128×128，Zoom值1.6，预置计数300K。早期相示:甲状腺左叶显影清晰，放射性分布基本均匀，右叶放射性分布稍稀疏，颈前及上胸部未见异常放射性浓聚影；2h后延迟相示:甲状腺左叶中下部仍放射性浓聚，右叶浓聚影基本廓清；SPECT/CT断层融合示:采用低能高分辨准置器，能峰140KeV,窗宽20％，矩阵128×128，Zoom值为1.0，顺时针旋转1800，步进式采集，每帧采集10s（根据病变部位放射性计数和患者情况可适当延长或缩短每帧采集时间），采集32帧。使用体表轮廓跟踪技术，探头尽量贴近患者。断层范围由眼眶至心血池影。CT扫描使用CARE Dose4D技术，螺距1.5，扫描层厚5mm，CT重建层厚为3mm，重建增量为2mm，重建软组织窗。显像甲状腺左叶中下部可见低密度软组织灶，SPECT见放射性浓聚；左乳腺呈放射性浓聚影，CT示结节及肿块影，部分融合；颈部及腋窝见多发肿大淋巴结，未见放射性分布。结论:１）甲状腺左叶低密度软组织灶，SPECT见放射性分布( 阳性结果，请结合临床)；2）考虑左乳腺恶性肿瘤；3)左腋窝肿大淋巴结，转移?
病理检查 行“左甲状旁腺肿物切除加左喉返神经探查术”，术后病理示(气管旁肿物)神经内分泌肿瘤/病变,免疫组化支持甲状旁腺来源；左乳穿刺病理左乳浸润性癌，免疫组化示ER(-),PR(-),Ki-67( 90%﹢),CerbB-2(O)；左锁骨上淋巴结示癌浸润/转移。最终诊断为: 1)左侧甲状旁腺瘤，2)左侧乳腺癌( cT4 N3MO )。
讨论 原发性甲状旁腺功能亢进在临床上并不少见，主要见于甲状旁腺腺瘤（89％），其次为甲状旁腺增生（10％）和腺癌（1％）［1］；继发性甲旁亢则多见于肾功能不全和骨软化症。由于甲旁亢临床表现缺乏特征性，其诊断主要依据血清学检查，血钙升高是筛选指标，而血清PTH升高则具有诊断意义［2］。当甲旁亢诊断确立后，手术切除病理性腺体是原发性甲旁亢唯一有效的治疗方法，也是继发性甲旁亢的选择性治疗手段，而术前明确异常甲状旁腺位置、大小，将为手术提供依据。在目前用于术前定位诊断的多种影像检查技术中，99Tcm -MIBI显像具有较高的诊断价值，可推荐为首选的方法［3］。有原发性甲状旁腺功能亢进，但同时患有乳腺癌者不多见。本例患者因“乳腺肿块”为主要症状，而甲状旁腺功能亢进表现不典型，乳腺癌合并骨转移时也会出现血钙升高、血磷降低的生化改变，如对临床认识不够，容易造成漏诊。放射性核素甲状旁腺SPECT/CT断层融合显像有其独特的优越性，术前显像可明确甲状旁腺瘤的诊断及对病变甲状旁腺腺瘤进行准确定位，帮助确定手术方案。99Tcm-MIBI甲状旁腺双时相显像可利用显像剂在甲状腺和甲状旁腺内浓集，但其从甲状腺中的清除比从甲状旁腺的清除快，随着时间延长，甲状旁腺与甲状腺摄取比值加大，甲状腺内放射性逐渐清除，而甲状旁腺瘤清晰显示的机制加以诊断。99Tcm-MIBI显像对乳腺癌的诊断有肯定价值，常表现为肿瘤部位有明显放射性浓集，可单灶或多灶，早期及延时显像可见放射性滞留，良性病灶区无放射性浓集或早期相中有轻度放射性浓集，而延迟相中变淡或消失。本例SPECT/CT断层融合显像是延迟2h显像，左乳腺区仍呈明显放射性浓集，故考虑为乳腺恶性肿瘤。
参 考 文 献
［1］Ruda JM,HollenbeaK CS，Stack BC Jr. A systematic review of the diagnosis and treatment of primary hyperparathyroidism from 1995 to 2003. Otolaryngol Head Neck Surg, 2005, 132：359-372.
［2］Suliburk JW,Perrier ND. Prima Hyperparathyroidism.Oncologist, 2007, 12：644-653.
［3］DeFeo ML, Colagrande S, Biagini C, et al. Parathyroid glands：combination of99Tcm-MIBI scintigraphy and US for demonstration of parathyroid glands and nodules. Raidology, 2000, 214：393-402.
论文作者:宋卫国 于梅花 杨燕青 伍伟明
论文发表刊物:《医药界》2016年4月第4期
论文发表时间:2016/6/27
标签：甲状旁腺论文; 放射性论文; 淋巴结论文; 甲状腺论文; 肿块论文; 腋窝论文; 乳腺论文; 《医药界》2016年4月第4期论文;