（广东韶关翁源县人民医院 广东 韶关 512600）
【摘要】急腹症是急诊临床工作中最常见病症之一，往往发生在最近并且在临床诊断之前持续存在的腹痛，内科、外科、妇科，儿科等疾病均可以急性腹部疼痛为主的临床表现。如何分诊治疗急腹症患者，是一线急诊临床医生当前面临的主要工作。本文浅谈在县人民医院急诊科急腹症急诊分诊临床思维及体会。
【关键词】急腹症，急诊分诊，临床思维，体会
【中图分类号】R656.1 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）05-0228-02
急腹症是急诊临床工作中最常见病症之一，大部分腹痛病人非严重疾病或威胁生命的疾病，如何分诊治疗急腹症患者，是一线急诊临床医生当前面临的主要工作。急腹症以发病急，病情复杂多变，病情重为特点，及时正确诊断并尽早给予有效的治疗，会直接影响治疗效果甚或生命安危[1]。正确询问病史、严格的体格检查、相关的辅助检查，以及严谨临床思维，把得到检查结果进行综合分析、区别并鉴定，推断出正确诊断。便于治疗中验证和修改，逐步完善对急腹症的正确认识[2]。以下就急腹症在急诊分诊的临床思维浅谈几点体会。
1.诊断方法
1.1 询问病史
1.1.1腹痛诱因：急性胆囊炎、胰腺炎常见于进食油腻食物、暴饮暴食或者喝酒之后诱发；胃肠穿孔多发生在饱食之后；大量饮食之后和剧烈运动，可为急性肠扭转的诱因。
1.1.2疼痛的部位和性质：急性胃炎、胆囊炎、胆管炎多见于上腹部或右上腹疼痛；急性胰腺炎常见于左上腹部疼痛；急性胃、十二指肠穿孔多起始上腹部而后蔓延至全腹疼痛；急性阑尾炎起初为上腹疼痛后转移至右下腹疼痛为主；持续性腹部闷痛要考虑腹腔有无炎症，伴有阵发性加剧要考虑有无肠梗阻或肠绞窄；阵发性绞痛要考虑有无肾结石、胆囊结石等疾病。有些急腹症疼痛可有放射痛，如急性十二指肠球部溃疡疼痛可放射至腰背部，急性胆囊炎疼痛可放射至左肩胛部，肾绞痛可放射至会阴部或大腿根部。
1.1.3腹痛与发热：急性胃肠炎等内科急腹症多先发热后腹痛；急性胆囊炎、急性肠梗阻、胃十二指肠穿孔、卵巢蒂扭转等外科急腹症多先腹痛后发热；急性梗阻性化脓性胆管炎时，腹痛后很快就有高热，甚至先出现发热，腹痛不明显；急性肠梗阻病例，如出现体温升高，表明存在肠坏死和腹腔感染，胆道蛔虫和结石时，伴有升高是胆道急性炎症的表现[3]。
1.1.4腹痛与呕吐、大便：在向患者询问病史时，询问是否发生呕吐，并记录呕吐出现的早晚、次数、性质、内容物及呕吐量。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆肾绞痛、急性胃炎、急性阑尾炎等开始腹痛时往往较早伴有呕吐，肠梗阻时表现为阵发性腹部绞痛，梗阻部位比较高或这出现完全梗阻，呕吐出现早而频繁，梗阻部位较低时，呕吐出现较晚，呕吐内容常呈粪球味，次数较少。黑色血便可能为绞榨性肠梗阻、肠系膜血管栓塞等疾病，肠梗阻还可表现为肛门停止排气、排便。
1.1.5腹痛与月经史：育龄女性腹痛要详细询问月经史，月经延迟、停经的下腹痛，有可能为宫外孕，月经周期间、下次月经之前要考虑卵巢滤泡或黄体破裂出血，下腹剧痛随体位改变疼痛可发生变化要考虑卵巢蒂扭转。
1.1.6腹痛与年龄：小儿常见的急腹症有急性阑尾炎、肠套叠、嵌顿疝、肠梗阻等。小儿由于其体抗力较差、且有表达不清或检查不配合、病情发展速度较快、不同年龄阶段好发病种不同的等一系列特点，正确的诊断，积极有效的治疗是治疗的关键[4]。老年人因神经功能退化，对疼痛反应迟钝，部分患者有原发病导致神志改变情况，病史诉说不清，查体欠配合，故其疾病的严重程度长不能用临床症状来反应，老年人腹肌萎缩，出现腹膜炎可能仅有轻度腹痛，但未必存在腹膜刺激征[5]。
2.体格检查
2.1 观察腹部情况
腹胀、局部隆起，有无肠型及蠕动波，腹式呼吸是否存在，腹肌紧张度，腹腔肿块，压痛位置及范围，有无压痛、反跳痛；肠鸣音亢进并有气过水声，考虑为机械性肠梗阻。麻痹性肠梗阻听诊常常为肠鸣音消失伴有腹胀的表现，也见于肠系膜的血管栓塞。
2.2 腹部检查
急腹症疼痛部位、性质以及伴随症状变化，因而腹痛诊断也要不断地变化。
3.辅助检查
3.1 化验室检查
血常规、尿常规、粪便常规检查；血尿淀粉酶、尿HCG检查，肝肾功能等检查。例如急性阑尾炎时，白细胞总数和中性分叶计数可增高；急性胰腺炎时，血尿淀粉酶可成倍增高，宫外孕时尿HCG增高。
3.2 影像学检查
腹部DR片检查可提供参考，如膈下有游离气体说明有胃肠穿孔，肠腔积气或形成液平面，是机械性肠梗阻的表现。CT检查腹部外伤时可显示肝胆胰脾、双肾及膀胱损伤的部位和程度，及实质性器官占位性病变和腹主动脉夹层等病变。
3.3 腹腔诊断性穿刺
疑有腹腔脏器穿孔或破裂，腹膜炎病例而不易确定原因者，腹部闭合性外伤，腹腔内出血或积液而性质不明者，均为其适应症。
4.体会
急腹症的诊断医生必须要有渊博的知识、丰富的临床经验以及正确的思维方式。重视病史采集，客观、综合地按照循证医学诊断的过程。小儿急腹症是临床上的常见病、多发病，多发生在3岁以下的患儿，以急性阑尾炎、肠梗阻和嵌顿疝多见[6]。接诊老年急腹症患者有持有积极谨慎科学的态度，详细询问病史，全面体格检查，对腹部只有压痛而无腹膜刺激征患者，腹部平片未见明显异常结果者，不要轻易排除腹膜炎[5]。急腹症诊断要以详细的病史、体格检查以及相应辅助检查为手段，多考虑常见病、多发病，结合辅助检查合理运用分类法和排除法作鉴别诊断，不放过少见急腹症的可能。
【参考文献】
[1]张伟.急腹症的诊断方法及体会[J].中国民族民间医药，2012，21(17):104-105.
[2]高振平，韩燕.60例急腹症的诊断思路总结[J].吉林医学，2011，32(15):3110-3111.
[3]吴爱球，黄惠华，郭柳珍，等.急腹症的临床观察及护理[J].岭南急诊医学杂志，2003，8(4):305-305.
[4]傅华欣，盛成胜.基层医院小儿急腹症的临床诊治体会[J].中国现代药物应用，2011，05(16):35-36.
[5]张书丽，雷丽芳.老年急腹症患者就诊特点和急诊护理分析[J].中外医学研究，2012，10(17):123-123.
[6]王艳黎.小儿急腹症的观察护理[J].护士进修杂志，2012，1，27(1):87-88.
论文作者:叶梦忠,丘美芳
论文发表刊物:《医药前沿》2017年2月第5期
论文发表时间:2017/3/10
标签：急腹症论文; 肠梗阻论文; 腹部论文; 急诊论文; 疼痛论文; 病史论文; 腹腔论文; 《医药前沿》2017年2月第5期论文;