姜波涛 谭红 张丹 彭旭
（长沙市第一医院 湖南 长沙 41000）
【摘要】 目的：观察俯卧位通气对卒中相关性肺炎的治疗效果。方法：卒中相关性肺炎需要呼吸机支持的患者30例随机分为俯卧位组和对照组各15例。对照组给于肺炎常规治疗和呼吸机支持，俯卧位组予以在对照组治疗的基础上予以俯卧位通气。观察两组在通气前、第3天、第5天CPIS评分和APACHE II评分。结果：俯卧位通气后第3天其CPIS评分有明显差异，第5天CPIS评分和APACHE II评分佑差异。结论：俯卧位通气在治疗需呼吸机支持的卒中相关性肺炎有效。
【关键词】 俯卧位通气;卒中相关性肺炎;CPIS评分 ; APACHE II评分
【中图分类号】R45 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）11-0140-02
脑卒中是当今危害人类生命健康的最主要疾病之一,也是目前我国人群主要的死亡原因之一。肺部感染是急性卒中最常见的并发症之一，也是卒中患者病情加重和死亡的主要原因之一。2003年德国HILKER等首先提出了卒中相关性肺炎(stroke associated pneumonia,SAP)的概念。SAP是指原无肺部感染的卒中患者罹患感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质)炎症。卒中患者起病急病情危重,一旦卒中后合并肺炎特别是重症肺炎,则显著增加患者的住院时间及病死率。俯卧位通气作为一种肺炎辅助治疗手段，目前受到国内外ICU的广泛关注和重视，俯卧位通气主要在ARDS治疗中应用，可改善患者的肺部氧合功能。而俯卧位通气在对于卒中相关性肺炎的确切疗效在以及随访观察，却少有文献报道。本研究对此进行临床观察，报告如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
以2011年8月至2013年8月我院神经内科重症监护室(N-ICU)诊断为SAP需要呼吸机支持的患者30例为研究对象，男l6例，女14例，年龄55-77岁。随机分为两组：俯卧位组和对照组各15例。两组在性别、年龄、卒中类型无差异。均满足以下条件：临床诊断：卒中发生后胸部影像学检测发现新出现或进展性肺部浸润性病变，同时合并2个以上临床感染症状：(1)发热≥38℃；(2)新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加莺，伴或不伴胸痛；(3)肺实变体征，和(或)湿罗音；(4)外周血白细胞≥10×109/L或≤4×109/L，伴或不伴核左移。同时排除某些与肺炎临床表现相近的疾病如肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质病、肺水肿、肺不张、肺栓塞等需有创呼吸机支持。
排除标准：无俯卧位治疗的禁忌征，包括：血流动力学极不稳定；颅内压明显增高，有发生脑疝危险者；颈胸腰椎骨折，或严重胸外伤者；卒中急性期(卒中发生半月)。
1.2方法
实验组采取俯卧位，即每次俯卧位通气4h，正常卧位通气4h，按24h 3个周期交替实施，在俯卧位前停用肠内营养液，并尽量抽空胃液。俯卧位具体实施方法为：2-3名护士协助操作，一人保护呼吸机管道、气管插管或气管套管，固定头部，2人合作将患者平移至床侧，先向对侧翻转侧卧，而后将臀部向后挪动，上方的下肢弯曲，下方的下肢伸直，再将患者的肩向后移，上方手臂抱软枕放于对侧，保证胸部活动度，另一手臂和肩部向外挪出与身体平行防止受压。将面部尽量向下，以促进引流又不影响通气为标准。俯卧位期间予以充分镇静，咪达唑仑0.05mg/(kg·h)静脉泵入，镇静评分在5分左右。对照组主要采取传统体位，即仰卧位、半坐位、侧卧位交替翻身，每2h进行一次。
1.3 其他治疗上两组基本相同，加强气道管理，并充分予以机械排痰，抗生素根据痰培养的药敏选择，呼吸机根据患者的情况选择参数，容量控制通气(volumecontrol ventilation，VCV)+PEEP模式，潮气量8ml／kg，吸气时间1.2-1.4s，吸气流速40L／min，呼吸频率20次／min。营养支持方面根据患者体重予以肠内营养支持，实验组患者在正常卧位时，停用镇静剂，予以肠内营养支持，必要时加用促胃肠动力药物，维持水电解质平衡。
1.4 观察指标
俯卧位通气后每天观察体温、白细胞计数、气管分泌物、氧合情况、Ｘ线胸片肺部浸润影的进展情况和气管吸取物培养计算临床肺部感染评分(CPIS)。并计算出患者各个时期的APACHE II评分，比较两组患者在予以呼吸机辅助通气后第3天及第5天CPIS评分和APACHE II评分的变化。
1.5 采用SPSSl3．0统计软件进行分析。符合正态分布的计量资料用i±S表示，组间比较使用t检验， P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1 两组在不同时期的CPIS评分的变化，在呼吸机支持前两组CPIS评分无明显差异（P＞0.05），在通气3天后两组CPIS评分有差异（P <0.05），第5天两组CPIS评分有明显差异（P <0.05）。见表1。
2.2 两组在不同时期APACHE II评分的变化，在呼吸机支持前两组APACHE II评分无明显差异（P＞0.05），在通气3天后两组APACHE II评分无明显差异（P＞0.05），第5天两组APACHE II评分有明显差异（P <0.05）。见表2。
3.讨论
SAP是卒中后严重的并发症之一,具有发病率高、治疗难度大、病死率较高的特点，逐渐引起了科研人员的关注。脑卒中患者发生SAP是由于多因素综合作用的结果,有内在自身因素,也有外在医源性的因素。老年卒中患者发病后卧床少动,咳嗽反射减弱,气道分泌物淤积,反流误吸等可引发肺部感染[3]。SAP发生的主要原因有：（1）年龄 (2)吸烟史(3)糖尿病史(4)卒中部位与体积：多发性脑梗死和大面积脑梗死易发生SAP，卒中部位及体积的变化至少是部分通过对吞咽障碍的影响，导致SAP的出现[4]。 (5)吞咽功能障碍与呕吐：脑卒中患者由于口腔分泌物增加，易造成口咽部细菌增多；部分患者发生球麻痹，口腔分泌物往往增多，易发生误吸而导致肺炎 。(6)意识障碍：意识障碍的患者会有舌肌松弛，伴保护性咳嗽反射减弱甚至消失，不能顶利地将痰液排出体外，淤积在肺部而易导致肺炎[5]，此类患者易误吸口咽部定植菌,目前认为误吸口咽部定植菌是SAP发病的内在危险因素中最主要的原因充分引流痰液和选用有效抗生素是治疗肺部感染的重要原则，俯卧位通气可对痰液进行有效的体位引流。俯卧位通气的理论依据：俯卧位时跨肺压重新分布,背侧肺泡跨肺压升高,利于肺泡开放增加肺通气单位,胸骨侧肺泡跨肺压降低,降低了肺泡过度膨胀损伤的风险。俯卧位时液体重新分布，可使大部分患者肺顺应性增高，并持续到仰卧位后，这可能由于肺泡的复张。俯卧位时随着通气的改善，分流会明显减少。俯卧位时背侧肺泡的大量开放使背侧肺泡的通气/血流比匹配更好减少分流,从而改善整体的通气/血流比,改善患者氧合。
【参考文献】
[1]张众.脑卒中患者医院获得性肺炎相关因素分析［J］ .中西医结合心脑血管病杂志 2010,2: 253 -254.
[2]潘永惠 张黎明 李芳.老年脑卒中患者医院内获得性肺炎临床研究［J］.中华医院感染学杂志 2007,17 : 1362 -1364.
[3]白烨 张千.老年脑卒中患者医院获得性肺炎73 例临床分析［J］ .广西医学 2007,4:559 -561.
论文作者:姜波涛,谭红,张丹,彭旭
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第11期供稿
论文发表时间:2015/7/27
标签：患者论文; 评分论文; 卒中论文; 肺泡论文; 两组论文; 肺部论文; 肺炎论文; 《医药前沿》2015年第11期供稿论文;