（四川大学华西第二医院儿童重症医学科护理部 出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室
四川 成都 610041）
【摘要】注射百白破疫苗致重症药疹报道少见，现总结1例注射百白破疫苗后致大疱性坏死性表皮松解症（即中毒性表皮坏死松解症toxic epitermal necrolysis，TEN）婴儿的护理要点，其中保护性隔离及精细的皮肤护理是康复的关键。
【关键词】大疱性坏死性表皮松解症；儿童重症；皮肤护理
【中图分类号】R473.72 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2019）20-0216-02
百白破疫苗是我国儿童计划免疫中的一种常见疫苗，常见的不良反应包括发热反应和红肿硬结等局部反应[1]，产生重症药疹的病例较少。大疱性表皮坏死松解症属于重症药疹的一种[2]，主要表现为大小不等的松弛性大疱和表皮松解。文献[3]指出引起儿童TEN的常见药物包括抗惊厥药、解热镇痛药和β-内酰胺酶抗生素，百白破疫苗注射后发生TEN报道少见。TEN最常发生于成人，婴幼儿相对少见，患者护理难度更大。我院儿童重症医学科于2019年2月收治一名6月大的TEN婴儿，经治疗护理后，于住院11天好转出院。
1.病史资料
患儿因“发现皮疹2天，进行性加重1天”收入我院儿童重症医学科。患儿入院前2天有明确的百白破疫苗接种史，接种1天后出现口周大片红色皮疹，哭闹明显，伴小面积糜烂，入院前1天出现口唇皲裂，红色皮疹逐渐蔓延至颜面部、躯干、四肢，均伴有大片脱皮，脱皮后可见潮红糜烂面。
入院查体：生命体征正常，颈部、耳部、背部、腹部、肛周、睾丸处皮肤发红，脱皮，尼氏征阳性，口周脱皮，部分结痂，口腔黏膜散在溃疡。
2.治疗
入院后立即给予了大剂量糖皮质激素冲击治疗及丙种球蛋白静脉输入，予伊可新、磷酸铝凝胶护胃等措施。
3.护理措施
3.1 保护性隔离
将患儿与感染性疾病患儿隔离，维持病室环境25℃～28℃，开窗通风的位置避免直接吹向患儿。接触患儿前严格手卫生，予皮肤护理时戴无菌手套，避免院内感染。
3.2 皮肤护理
患儿裸露，保持皮肤清洁、干燥，床单清洁，床单上铺无菌、吸水、透气的垫巾，污染后及时更换。托、抱患儿时小心，平托抱起，注意减少摩擦力与剪切力，必要时予多名护理人员配合，尽可能减少皮肤的剥脱。
3.2.1莫匹罗星软膏生理盐水湿敷 莫匹罗星软膏1.25g膏体兑75ml生理盐水，3层纱布丢入稀释液浸湿搅干到刚好不滴水，贴放于糜烂面30分钟后取下，避免粘附，每天1～2次。
3.2.2艾力克生理盐水稀释液湿敷 艾力克与生理盐水1:20稀释，用无菌纱布打湿，糜烂面湿敷30分钟，和莫匹罗星软膏稀释液的皮肤护理间隔进行，每日2～3次。湿敷后及时取下纱布，避免纱布与皮肤组织的粘附。较为干燥的纱布在取下之前可用生理盐水重新浸湿后再取下。
3.2.3红外线照射 患儿皮肤暴露，红外线照射可使皮肤保持干燥，维持合适的体温。使用红外线治疗时注意调整合适的温度档位，距离患儿皮肤20cm以上，同时监测患儿体温变化，维持体温正常。
3.2.4减少胶布粘贴 固定必要的管道（如胃管、留置针等）时使用可妥善固定的最少面积的胶布。患儿年龄小，根据其配合程度，可以不必将胃管反折固定于面部皮肤，从而减少胶布和皮肤的粘贴。去除胶布时予鱼肝油充分湿润后小心去除，减少皮肤损伤程度。及时减少和停止不必要的静脉输液，减少静脉穿刺。
3.2.5焦痂的处理 对于恢复期皮肤的结痂予以保留，避免撕拉，不需要锐器剪除，等待自然脱落。
3.3 口腔护理
每日予生理盐水棉签清洁口腔，动作小心轻柔，减少对口腔黏膜的刺激，避免加重口腔溃疡以及引起疼痛。唇部皮肤涂抹鱼肝油，保持湿润。
3.4 合理喂养
尽可能肠内营养，保证足够的热卡和水分摄入。口腔溃疡、唇部皮肤破溃时安置胃管，管喂配方奶至患儿口腔黏膜溃疡好转，改为经口喂养。
3.5 眼部护理
眼周皮肤损伤予生理盐水清洁，清洁后予托百士滴眼液滴眼，每日3次，选择在患儿自然睁眼的时候滴眼为佳，避免接触眼部皮肤时引起皮肤剥脱。
3.6 病情观察
按照儿科护理常规监测生命体征，密切观察患儿病情变化。患儿全身皮肤大面积损伤，可在急性期密切观察之后对于平稳的指标遵医嘱逐渐减少监测频率，如血糖、血压等。没有明确心脏损害时，使用SPO2探头同时监测SPO2和脉搏次数，不使用有粘性的心电监护电极片监测ECG，减少电极片的黏胶对皮肤的损伤[4]。
3.7 静脉通路维护
婴儿静脉穿刺难度高，皮损严重伴渗液时静脉通路固定和维护难度大；丙种球蛋白刺激性大，对血管条件要求高，对血管评估、穿刺技术、通路维护等均要求高。因此要求尽可能减少静脉输液，及时调整治疗方案以减少静脉输液需求。《2016英国成人Stevens-Johnson综合征/中毒性表皮坏死松解症管理指南》[4]建议只有出现系统感染症状时才使用全身抗生素治疗。责任护士需要强烈的责任心，加强观察与护理，减少穿刺次数及捆扎压脉带等造成的皮肤损伤。
3.8 疼痛护理
婴幼儿不能表述不适感、疼痛感，采取面部表情评估法评估患儿疼痛程度。为患儿营造安静、适宜休息和睡眠的环境，护理操作集中进行，操作间隙给予患儿足够的安静休息和睡眠的时间；皮肤护理和体位变换时动作轻柔，减少操作过程中的疼痛。小婴儿对疼痛刺激敏感，药物镇静镇痛效果不佳，易惊醒，不易安抚，故未予特殊的药物的镇静镇痛，尤其是静脉用药的镇静镇痛。
4.结果
治疗护理3天后，患儿全身未见新发水疱，损伤处皮肤逐渐干燥、结痂，皮肤问题好转。经住院治疗11天，患儿好转出院，出院时全身皮疹及水疱明显消退，大部分结痂脱落、皮肤光滑。
【参考文献】
[1]冀红霞，潘彩珠，徐芳.深圳市龙华新区百白破疫苗接种不良反应分析[J].当代医学，2015，21(28):163-164.
[2]胡亚美，江载芳主编.诸福棠实用儿科学(第8版)[M].北京:人民卫生出版社，2008.2册(2772页).
[3].梁源，张立新，李楠，等.儿童中毒性表皮坏死松解症15例临床分析[J].中国皮肤性病学杂志，2015，29(05):472-474.
[4]佘秋云，董盈盈，邓云华.《2016英国成人Stevens-Johnson综合征/中毒性表皮坏死松解症管理指南》解读[J].中国医学文摘(皮肤科学)，2017，34(03):273-278+257.
论文作者:郭雪梅,王正东（通讯作者）
论文发表刊物:《医药前沿》2019年20期
论文发表时间:2019/9/9
标签：患儿论文; 皮肤论文; 表皮论文; 生理盐水论文; 静脉论文; 疫苗论文; 重症论文; 《医药前沿》2019年20期论文;