王艳
(泾县医院内分泌科 安徽泾县 242500)
【关键词】糖尿病；糖尿病 风险评估；
糖尿病是一种终身性的慢性非传染性疾病，其本身及并发症都严重危害公众健康，不仅影响着患者的生活质量，也给社会卫生保健带来沉重的经济负担，已成为世界公共卫生问题[5]。因此对进行普通人群及高危人群糖尿病风险进行评估，控制危险因素、尽早发现糖尿病患者，并及时采取措施预防或延缓糖尿病及其并发症的发生，具有十分重要的意义[7]。，
1、糖尿病风险评估工具概述
近年来，疾病风险预测成为研究热点。糖尿病风险评估工具的建立是基于前瞻性的人群研究，在糖尿病发生之前，获取糖尿病危险因素的相关信息，并通过随访获得发病资料。根据危险因素与发病的关系，建立风险预测模型，并在此基础上建立的风险评估工具。目前，疾病风险预测主要倾向于死亡风险的评估，如呼吸道疾病、心脑疾病死亡风险预测等[2]，而对疾病发病风险预测的工具相对较少，研究较成熟的只有心血管疾病风险预测工具和糖尿病风险预测工具。现有的糖尿病风险评估工具一般是根据在预测模型中各因素对疾病的影响程度，给予一定的分值，并通过相应的分值相加或公式的形式，来反映糖尿病风险的大小[6]。糖尿病风险评估工具作为筛查工具的一种，有其特殊的评价方法。ROC（Receiver Operating Characteristic）曲线分析是一种统计分析方法，是一种广泛应用于临床诊疗和人群筛检研究的一种统计方法，是“对于可能或将会存在混淆的二种条件或自然状态，需要试验者、专业诊断学工作者及预测者做出精确判别，或者准确决策的一种定量方法” [10]。它是糖尿病风险评估工具性能评价常用的方法。ROC曲线在绘制时，以每一检测结果为可能的诊断界值，以计算所得的敏感性数值为纵坐标，以特异性数值为横坐标，敏感性和特异性同时达到最大的点称为临界点（cutoff point）,此点可作为诊断或预测的界值[9]。而AUC（area under the receiver operating curve）是指ROC曲线下的面积，AUC面积的大小反映了研究者所采用工具的诊断和预测效果[17] [16]。
2、糖尿病风险评估工具的方法
2.1 多因素模型法
目前已有许多国家、地区建立了糖尿病评估的多因素模型。该模型以是否患有糖尿病为因变量，危险因素为自变量，进行多元回归，获得回归系数β，然后将β转化成相应的风险分值，建立模型。不同的国家、地区建立的模型不同。国内沈洪兵等[18]建立的多因素模型与国外的不同，他以发病概率（P）来筛检高危人群，P＝1+exp[—4.13—0.40×年龄+0.79×文化—0.69×多饮多尿—1.63×肢端溃疡—0.46×高血压—0.73×家族史—0.22×肥胖] -1，用P≥0.03作为筛检高危人群的判断点，但该模型未给出各自变量的赋值方法。建立模型并计算出总的风险分值后，根据接受者操作特性（ROC）曲线获得判断点。比较总的风险分值与判断点的大，筛检糖尿病高危个体/人群。
2.2 单因素加权分数法
此方法不受资料类型限制。沈洪兵[15]等利用上述同一资料采用此法也建立—评估模型。用Logistic回归分析，将各危险因素的OR值转化成相应的风险分值。模型为：糖尿病风险分值一2×年龄(<40岁=O，40～49岁=1，50～59岁=2，≥60岁=3)+2×高中以上+2×多饮多尿+6×肢端溃疡+3×高血压病史+2×冠心病史+2×糖尿病家族史+2×体质指数(<25kg／m2=0，25～26kg／m2=1，≥27kg／m2=2)+2×腰臀比(男：<0．90=0，0．90～0．94=1，≥0．95=2；女：<0．85=0，0．85～0．89=1，≥0．90=2)+3×收缩压(<140mmHg=0，140～159mmHg=1，≥160mmHg=2)+2×舒张压(<90mmHg=0，90～94mmHg=1，≥95mmHg=2)+2×脉搏数(<90=0，≥90=1)。危险因素为二分类变量时，存在赋值为1，否则为0；其余按照规定赋值。根据总的风险分值的大小筛检糖尿病高危个体／人群。该模型是按照总的风险分值将人群划分为5个等级(o～4、5～9、10～14、15～19、20～24)，等级越高患糖尿病的可能性越大。危险分数法建立的模型也可用来预测糖尿病的发病风险，用同性别、同年龄组人群的发病率与总的风险分值相乘，其乘积即为具有相同特征(同性别、同年龄组、相同的危险因素)的人群的发病风险。
2.3 非介入性糖尿病风险预测工具
腰围、腰臀围比、体质指数预测
据有关研究发现90％以上的高风险人群存在体重指数超标，肥胖和超重是糖尿病发生的主要危险因素。目前，我国糖尿病发病率在不断攀升，这与近年来肥胖发生率的大幅上升密 切相关，肥胖人群中糖尿病发病率是正常人的4.4倍，而2型 糖尿病患者中80％有过肥胖史。而相比于体重超标的一般 性肥胖，中心性肥胖者的风险更高，腰围对糖尿病的发生有独 立的预测作用，和人的总体重相比，腰围更是反映糖尿病风险的最真实指标。通过体重管理减轻和控制体重和腰围的增长，可以从根本上改善因胰岛素抵抗导致的代谢紊乱，降低糖尿病 的发病风险[14] 。另外不健康饮食、吸烟和过量饮酒都是促进糖尿病发生的帮凶，倡导健康饮食、戒烟限酒是防治糖尿病的重要措施。血糖、血脂和血压水平也是预测糖尿病发生风险的重要指标，应该予以关注。腰围、腰臀围比、体质指数预测糖尿病、高血压等疾病风险的重要价值已被肯定[3]。周玲等[4]对586名健康者进行5年的随访调查显示，用腰围或腰臀比预测，＜40岁年龄组人群，其真实性比较高，敏感度为了100%，特异度高达赖80%，而对于年龄＞40岁的人群预测效果差，还需要多项辅助检查提高预测的准确度。王文娟等[19]对1995-1997年全国糖尿病流行病学调查资料的分析发现，男性腰围＞85cm，腰臀比＞0.9；女性腰围＞80cm，腰臀比＞0.85的人群为糖尿病高危人群。广东省糖尿病流行病学调查协作组[3]对11742人的调查显示：腰围身高比值≥0.5的人群患糖尿病和高血压的风险较高，对这部分人群需及早采取预防措施。
2.4 介入性糖尿病风险预测模型
非介人性糖尿病风险预测模型具有快速、便宜、简单易行的特点。但要确诊糖尿病或糖尿病前期，需加入实验室检测指标。如口服葡萄糖耐量试验、餐后2h血糖、空腹胰岛素、胰岛素敏感性、C反应蛋白等。在大规模样本筛查时，介人性预测指标耗时、花费较高、有创伤，使人们难以接受，但其诊断价值不可替代，因此仍被广泛用于临床疾病诊断[4]。傅晓英等[8]对630例无糖尿病症状的2型糖尿病高危人群查葡萄糖耐量（OGTT），并根据其空腹血糖进行分析，应用敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、总一致性、调整一致性、Youde指数评价不同水平空腹血糖对糖尿病筛检的价值。
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3、糖尿病风险评估工具的临床应用
通过风险评估工具进行早期预测患者的危险因素，可以帮助临床护理人员及时掌握患者病情，有针对性地提出护理计划，进行早期教育，督促患者实施各项措施，达到控制病情、预防并发症的目的[1] [4]。刘茂玲等[11]采用自制评估量表，对295例确诊的2型糖尿病患者进行分析，Logistic回归显示：年龄、糖尿病家族史、高血压、高血脂、工作压力是2型糖尿病的危险因素，而文化程度、运动锻炼是其保护因素。曹卫华等[12]运用修订的芬兰糖尿病风险评分法对糖调节受损的人群进行评分，结果糖尿病风险评分的分值与患者的空腹血糖呈正相关，提示应用糖尿病风险评分筛查糖尿病高危人群是简单、经济、有效的方法，适用于临床护理工作。
4、糖尿病风险评估的优点与局限性
4.1 优点
血糖检测曾被用作或推荐为识别糖尿病高危人群或无症状糖尿
病的可能工具。但现在存在一些争议，质疑快速血糖检测是否足以筛检糖尿病高危人群，或对于无症状的糖尿病患者是否有必要进行口服葡萄糖耐量试验。空腹或餐后血糖检测对人体都有损害，费用高，耗时，且血糖检测有很大的随机性，仅提供个体当时的血糖状况。真正的初级卫生保健是在血糖正常时识别高危人群，通过于预措施避免从血糖正常转变为糖耐量受损，进而发展成糖尿病。与血糖检测相比，糖尿病风险评估能预测发病风险，结果更直观，便于自我检测。此外，糖尿病风险评估还能节省成本。糖尿病风险评估操作简单、快速、廉价、无害，适用于初级卫生保健，是糖尿病高危人群筛检的有效工具。
4.2 局限性
评估工具适用于部分人群，而不是整个人群。由于不同的国家、地区，人们的文
化背景、生活习惯不同，糖尿病的危险因素不同，在一个人群中筛检准确性很高，但在另一个人群中可能很低。有文献[13]报道，目前对糖尿病风险预测模型在高危人群筛查中国的研究较少.在已有研究中，主要致力于心血管疾病、肥胖患者发生糖尿病的风险预测，对于尚未出现疾病症状的人群的研究少见。
5、糖尿病风险评估展望
我国糖尿病流行病学及危险因素研究工作起步较晚，已开展的研究工作为数不少停留在横断面分析上，比较缺乏纵向分析及干预性研究[20]。近些年来，研究者设计了多个糖尿病风险预测模型，用于预测一个人未来5年、10年内患糖尿病的风险。 哪个模型更有效，目前尚无统一意见。随着我国公共卫生事业的发展和人们健康意识的提高，人们对风险评估技术的发展要求日益迫切。糖尿病风险评估可应用于健康体检、社区卫生服务、医疗保险、健康产业等领域，将健康与生产力相结合，因此，进行风险评估具有重要意义。糖尿病风险评估简便、快速、经济、有效，适合我国的国情，但目前国内尚缺乏成熟的糖尿病风险评估模型，有待于进一步研究。
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论文作者:王艳
论文发表刊物:《医师在线》2018年第13期
论文发表时间:2018/11/8
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