1.云南省大理大学临床医学院；2.云南省大理大学附属医院血液科 云南省大理市 671000
1.临床资料
患者，女，59岁，因“咳嗽、咳痰2月余，伴发热、纳差6天”入院。患者2月来反复咳嗽、咳痰，6天前出现无规律性发热，最高体温40℃。发热时出汗明显，感活动后气促、胸闷、心悸，伴乏力、纳差。外院考虑“肺部感染”，予“头孢”类抗生素抗感染治疗后，病情无好转，遂来我院呼吸科诊治。入院前3天解4次黑便，便质稀，无鲜血便及便后滴血。查体：血压80/50mmHg，皮肤黏膜苍白，贫血貌，口唇及指端轻度发绀，双下肺可闻及少量湿性啰音。血常规：白细胞5.5×109/L，中性粒细胞比例 77.7%，淋巴细胞比例 16%，血红蛋白87g/L，血小板51×109/L，。血生化：总蛋白48.7g/L，血清白蛋白 27.2 g/L，甘油三酯 2.85mmol/L、乳酸脱氢酶 263U/L，C-反应蛋白 111.5mg/L，降钙素原 2.02ng/L，钾 3.26mmol/L。甲状腺功能：FT3 2.22pmol/L，TT3 1.05nmol/L。CA125 43.3U/ml，ESR 120MM/L。肾功能、转氨酶、胆红素、尿常规、肝炎全套、肥达外斐试验等实验室检查均未见异常。肺CT示：1、右肺中叶、左肺上叶舌段及双下肺不同程度感染渗出；2、双侧胸腔积液，右侧明显。腹部彩超示脾肿大及少量腹腔积液。初次骨髓活检示：病变细胞异常增生占80%，CD117阳性，考虑肥大细胞性白血病。骨髓病理示：骨髓中见弥漫的肿瘤细胞浸润，肿瘤细胞呈类圆形，胞浆丰富，免疫组化示：CD117（+），CD99（+），符合肥大细胞白血病诊断。入院后予止血、护胃、抗感染等治疗后，未再解黑便，仍有发热，遂转我院血液科。转科后复查甘油三酯（最高时）3.49mmol/L，乳酸脱氢酶 428U/L，铁蛋白 1217ug/L。复查骨髓涂片示：有核细胞增生明显活跃，G/E＝0.9/1，查见大量幼稚型肥大细胞占58%，细胞大小不一，呈圆形或不规则形，核大呈圆形或不规则形，核仁模糊，胞浆内充满粗大密集的紫红色颗粒，部分细胞胞浆内空泡明显；POX染色（－），NAP染色：中性粒细胞阳性率20%，积分68分，甲苯胺蓝染色：（+），病变细胞阳性率30%噬血现象明显，异常细胞占有核细胞11%，主要表达CD4、CD13、CD33、CD58、CD117（bri），CD2及CD25阴性，未检测到c-kit D816突变，考虑肥大细胞白血病伴噬血。确诊后经抗感染、成分输血、补充白蛋白、阻断炎症因子风暴等对症、支持治疗，患者一般情况好转，双肺湿性啰音较前减少，但胸腹腔仍有少量积液，全身水肿明显。再次行骨髓涂片（距上次骨穿15天）示：幼稚型肥大细胞和异常组织细胞分别占46%、13%。因患者病情未缓解，继之出现血小板减少危象、凝血功能障碍、贫血加重，建议完善骨髓染色体及全套融合基因检查，但家属拒绝行上述检查。治疗上先间断予输注血小板、新鲜冰冻血浆及红细胞悬液等对症处理，其后按急性淋巴细胞白血病标准DA方案化疗。在行DA方案化疗第2天，患者出现间断发热，呼吸急促，少尿，全身水肿，生命征欠稳，辅助检查提示严重贫血、血小板减少、凝血功能差、电解质紊乱及胸腹腔大量积液，患者家属要求放弃治疗并出院，出院次日患者因全身多器官出血而死亡。
2.讨论
肥大细胞白血病（mast cell leukemia，MCL）又称组织嗜碱细胞白血病，是肥大细胞恶性增殖所致，在1957年由Efrati等首次提出MCL诊断。该病在我国较为罕见，平均发病年龄在56岁，以女性多见[1]，病因未明，常常累及肝、脾、淋巴结等脏器，有时可有心悸、出血、低血压及休克等症状，与肥大细胞内的颗粒活性物质释放相关，如肝素、组胺及TNF-α等[2]，也会出现一系列变态反应，如皮肤潮红、头痛、支气管痉挛及荨麻疹等，若累及消化道则有恶心、呕吐、腹痛、腹泻，严重时导致消化道出血，甚至穿孔，但心、肺、肾等器官较少受累。
瑞氏染色（×1000）；甲苯胺蓝染色（×1000）
图1：肥大细胞白血病骨髓片染色
MCL的实验室特点 血象：常为正细胞正色素性贫血，血小板减少，白细胞数在（8～15）×109/L，外周血肥大细胞≥10%[1]。骨髓象：典型表现为细胞质颗粒不均的肥大细胞增生，可达90%，可伴有中性粒细胞和嗜酸性粒细胞增多[1]。细胞化学特征：甲苯胺蓝、PAS萘酚、ASD氯乙酸酯酶、ACP染色均可阳性，而POX（过氧化物酶）染色及非特异性酯酶染色呈阴性。免疫表型：常有CD9、CD33、CD44和CD117表达，而无CD116及CD88相关表达。
MCL的诊断标准 目前尚无统一的诊断标准，我国建议的MCL诊断标准：①除有白血病临床表现外，还可有肥大细胞增生的表现，如荨麻疹、皮肤潮红、瘙痒、呼吸困难、发作性哮喘及出血倾向等；②骨髓肥大细胞增多，常大于30%；③外周血肥大细胞≥10%；④尿中组胺等物质明显增高；⑤骨髓干抽或皮肤浸润须作活检确诊[1]。
MCL的预后 虽然MCL诊断适应于上述标准，但是仍需与嗜碱性粒细胞白血病、系统性肥大细胞增生症相鉴别。因绝大多数患者对化疗药物无明显反应，所以生存时间多不足1年。尽管部分患者为纠正白细胞减少行脾切除后，症状虽可缓解，血小板也能暂时回升，但不能维持长久，且患者生存期会明显缩短，平均生存期只有2个月[2]，所以MCL对我们医务工作者来说是一个严峻的挑战，必须步步为营，切不可顾此失彼。
参考文献：
[1]兰会华，彭志刚，等.肥大细胞白血病1例.第三军医大学学报，2009，31（11）：1028－1031.
[2]宋国良，李艳华，等.肥大细胞白血病1例报告并文献复习.白血病，1999，8（11）.
论文作者:秦海军,李永萍
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2017年2月第3期
论文发表时间:2017/4/11
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