荣雪芹
（江苏省徐州市矿务集团总医院疼痛科 江苏 徐州 221002）
【摘要】 目的：探讨外阴痛的损伤机制和不同的治疗方法下其疗效。方法：采用神经阻滞、针刀，银质针，射频、手法治疗和运动疗法等综合处理会阴痛，分析其治疗前后6个月内VAS评分的变化。结果：此10例外阴痛随访6-12月，经过神经阻滞和手法治疗后复发1人，同法治疗后症状随时消失；1人随访中断。采用综合疗法治疗后，疼痛及不适症状消失，无复发。结论：在排除器质性疾病后，符合外阴痛的诊断的患者，采用针刀、银质针，射频等减轻浅深筋膜内压力，手法、主被动功能运动等综合疗法治疗，具有迅速消除症状，无创、微创和恢复快、复发率低等优势，是一种安全有效的治疗方法，值得进一步研究。
【关键词】外阴痛；骶髂关节；软组织松解治疗；手法治疗；射频治疗
【中图分类号】R45 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）14-0138-03
1.资料和方法
1.1 历史回顾
外阴痛是以一组外以阴部疼痛、性功能障碍和心理不适为主的综合症。目前关于外阴痛有许多种分类方法。一些分类包括： 原发性外阴痛、继发性外阴痛、外阴疼痛综合征、自发性外阴痛、外阴性前庭炎、敏感性外阴痛和周期性外阴痛。[1]发病原因:1、念珠菌感染 2、医源性因素 3、心理和性心理因素 4、遗传素质 5、饮食因素 6、雌激素影响等。还有部分外阴痛患者为下腹部，盆腔癌症放疗后并发症，放疗导致局部软组织粘弹性改变，延展性差，等软组织功能障碍，患者局部损伤表现为：皮肤色素沉着、浅深层软组织触感僵硬（盔甲手感）、触摸疼痛敏感、复杂的疼痛感觉障碍、日常功能受限等改变。
本组患者符合外阴痛的诊断定义，男女发病几率均等，男6女4，无特异性；年龄24-72岁，伴随症状不同，外阴痛为原发和继发皆占有。重点汇报以下4例（这些会阴痛患者排除脊神经占位等一级神经传导通路以上原因损伤，且常规检查治疗无效患者）：
病例一：毛某，男 48岁 ，河南银行职员，长期久坐，外阴、肛周疼痛伴感觉障碍三年。三年前无诱因下突发生殖器官疼痛肿胀，烧杓痛呈酸重不适，症状逐渐扩散至肛周，从会阴至肛周沉重、发凉，肛周潮湿，双侧自我感觉不同，右侧较重， 有里急后重和脱肛感，影响日间工作，夜间症状不减轻，大便3-6次/夜间，性功能障碍。时有从腰骶部到会阴、腹股沟、小腹的坠胀感，食欲下降；小便较往常增多。自诉无不洁生活习惯，数家三甲泌尿外科一年余会诊排除生殖器感染，给予：“前列腺炎”常规治疗，一年治疗症状无减轻，反而疼痛收缩抽紧感加重，家族成员无相似病例，长期检查治疗病情无明确诊断，心情压抑，失去工作、爱好兴趣。资料提供显示：排除外阴部感染和接触性皮炎病史，血清激素测试正常。皮肤科查体（-），外阴PCR检查（-），影像CT、MRI 骨盆（-），结肠镜检三年间5次（-），腰椎CT：L4-5椎间盘膨出、 L5-S1椎间盘突出（右后侧）；精神病院不排除抑郁症。此症状伴肛周潮湿两年前行“混合痔-外切内扎术”，术后症状无改善。 查体：患者精神抑郁，发育正常，营养中等，步态迟缓，问答正常，腰椎无明显侧弯，无叩击痛，卧位检查：髋关节功能正常，耻骨结节及耻骨联合右侧压痛（+），右侧骶髂关节、臀肌若干压痛点，无放射痛，生殖器周围皮肤无异常改变，会阴部至肛周皮肤感觉针刺觉无明显减退，右下肢S1 支配区浅感觉减退，针刺觉正常， SLR（-），右4字征（+），股神经牵拉试验（-），右侧股内收肌群肌力3/5，腓肠肌肌力4/5,右跖浅屈肌减弱，右Babinski 征（+），VAS评分9分。治疗过程如下： 1、诊断性治疗：给予右侧阴部神经和右侧骶髂关节神经阻滞，术后1-3天感觉整体症状减轻 2、给予右侧骶髂关节、右腰骶尾椎旁软组织银质针松解，会阴疼痛、抽紧、冷凉感减轻，大小便频率降低，舒适感加强。一周后继续银质针松解，疗效佳，自诉症状缓解。VAS评分治疗前后相差大于4-5分。叮嘱其勿久坐，加强腹部、盆腔、腰骶部软组织的肌力训练，通过运动疗法改善其下腰部的功能。
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病例二 孙某，女 24岁 在校大学生 ，就诊日期： 主诉： 会阴区伴双下肢疼痛无力一月余
病史： 患者为在校大学生，无明显诱因下突发双足脚底板针刺样锐痛，渐渐沿至双足、双小腿后侧，间歇性刺痛，无法忍受，夜间疼痛加重，家人轮番按摩痛处，安慰可间断入睡二个小时，从地方到北京跑过数十家三甲医院，住院两次，排除‘脊髓炎’等疾病。治疗期间疼痛继续发展，二十天后小便不易解（因疼痛不敢解小便），不解小便疼痛好些，给予间歇性导尿，双下肢无法行走，无力感。不能起床，精神极度焦虑，至门诊时两人搀扶下勉强坐于床边。发作时VAS评分：10分，缓解期VAS评分6-7分。查体：不能行走，搀扶入室，仰卧位：双下肢屈曲性强制体位，双侧足背、足底小腿后侧、膝关节内侧、会阴部、内收肌、耻骨肌等屈髋肌群耻骨附着处疼痛敏感，压痛（++），侧卧下，双侧骶髂关节压痛，右侧较重。 髋膝踝关节功能因疼痛不能检查。全脊柱MRI、脊髓造影、CSF（-），血常规、血沉、抗核抗体（-），因不能明确诊断，患者及家属焦虑。由于不能确定诊断，我和患者及家属沟通后，给予双侧骶髂关节和耻骨联合、髂嵴附着处软组织（耻骨肌、内收肌等）指端按压，力量进行性加重，过程5分钟，患者双侧下肢可以平伸，双下肢和会阴的疼痛减轻，2次治疗后患者可以下床行走，小便可以自主解，住院4天，疼痛基本控制，VAS评分治疗前后相差大于4分，家人想知道疼痛机制，遂转北京某院就诊，无果，15天后家属打电话告知，两家北京权威医院不能确诊，病情无发展，疼痛基本能忍受，至今思索其疼痛机制，仍不得知。
病例三 XX柱 男 27岁，主诉右睾丸痛6月来疼痛科门诊，之前在多家医院泌尿外科就诊，诊断“前列腺炎” 采用物理疗法和药物，疗效不佳，查体: 脊柱无侧弯，右侧骶髂关节压痛，SLR（-），髂腹下神经和髂腹股沟神经分布区无压痛，髋关节功能（-）。
给予骶髂关节银质针，VAS评分治疗前后相差大于4-5分疗效好。两次症状基本消失。
病例四 某女，53岁，宫颈癌晚期手术放疗后会阴痛三月，患者两个疗程放疗后出现逐渐加重的会阴痛，疼痛剧烈，无法睡眠和活动，止痛药物（吗啡类）无效，查体：广泛会阴软组织色素沉着、质地盔甲性僵硬，触痛敏感，走坐站行功能受限。给予针刀、银质针、射频等针具给予会阴深浅筋膜等减压处理，同时给予髋、骶髂关节、腰椎活动度主被动训练， VAS评分治疗前后相差大于4-5分，提高了晚期癌症患者的生存质量。
解剖学基础：
（一）丛性痛的解剖学基础
骶丛由L4-S3神经根出椎管后的前支组成，第4、5腰神经根组成腰骶干，第1-3骶神经根前支与腰骶干在盆腔侧壁组成骶丛。骶丛位于梨状肌前面，其分支经梨状肌上、下孔出盆腔，在骶丛的表面有盆腔筋膜覆盖，在骶丛的前方有卵巢、子宫、输卵管（女）,精囊腺、前列腺（男），膀胱（男）相邻。在子宫等脏器周围有盆腔静脉丛、大量脂肪及疏松结缔组织。另外，还有盆腔内脏神经走行与其间，包括骶交感干、左下腹下丛、有下腹下丛和盆丛。盆丛位于直肠、精囊腺和前列腺（男），子宫颈及阴道穹（女）的两侧，其纤维随髂内动脉分布于骨盆内脏器。此外，还有S2-4骶神经前支的副交感神经节前纤维组成的骨盆内脏神经，这些内脏神经主司盆内脏器的感觉及运动功能。当子宫颈病变、附件炎及慢性盆腔炎（女）、前列腺炎（男），盆腔肿瘤等疾病时，除受累内脏本身的表现外，还累及腰骶丛、盆从及盆内脏神经等结构，使这些神经功能产生障碍。骶丛受到刺激后， 其支配的下肢、会阴及骶臀部产生酸痛不适，但骶丛分支众多，所以定位并不明确。[2]
骶髂关节的功能解剖：髋关节由股骨头和髂翼深部的髋臼窝组成，臀部直接联系了下肢和脊柱，承载由于地心引力和运动造成的对地面的冲击。无论是在运动还是静止，腰椎前凸和骶曲都起到生理平衡作用。 基于关节面积不同，神经分布的广泛性是有变异的，神经来源包括L3-S1的前后支。 骶髂关节是一个滑囊（能动）关节，随着年龄的增长，灵活性降低。关节的上三分之二才成人逐渐纤维变性。 女性的活动性更大。 持续的负重（比如说长期的站立或久坐）和骶骨基底部的解剖改变（例如上下肢不对称或韧带损伤）与关节的过度活动有关，并可导致下背部的疼痛。 疼痛的发生，持续的单侧受力造成的联动效应使得附着的肌筋膜平衡性下降。疼痛的产生可因下肢的缩短以及拉长的下肢的截除和触痛引起骨膜刺激或血循环淤血造成。关节连线可因肌群和肌腱的牵拉而受到应力拉伸，从而对抗关节分离和正常的姿势运动。另有一些其他的疼痛疾病，尽管很少报道，发生在脐与髂前上棘间线上前正中线旁开5cm或发生在腹股沟和睾丸。坐位时可能改变髋臼和股骨头之间的位置关系，使得骨盆前旋，从而引发疼痛。 在躯体位置确定时由于坐骨结节是不能位移的，骨盆就很容易丧失保持槽状的平衡支撑，从而进一步向一侧偏斜。倾斜的力量造成才骶髂关节前后或左右方向的力矩产生。由于股骨头位置确定，骨盆得以支撑，站立位时可缓解疼痛。 坐骨神经牵拉产生的不适也可通过骨盆的旋转运动将身体重量转移到对侧下肢而得到缓解。
盆底肌肉张力：多数前庭炎患者存在肛提肌不稳定、肌肉收缩后复原不良和静息基础张力升高。虽然盆底肌肉张力是否为症状持续的原因尚有待阐明，但克服肛提肌张力过高的生物反馈治疗确实是有希望的疗法。
通过对会阴部软组织和骶髂关节的功能解剖分析，可以推测会阴下肢的一些不适和疾病与长期的不良姿势有很大关系，一些到妇科门诊因下腹部隐痛就诊的患者很多，有时足量抗生素治疗后不见好转，可能与骶髂关节和腹部软组织慢性劳损有关系。可以通过规律的摇摆臀部和腹肌练习加强腹部、腰骶部和盆底肌肉的质量。
2.结论
会阴痛的常规治疗如药物、物理疗法等常难以缓解疼痛，如果分析其会阴痛的可能机制，如久坐等姿势性损伤造成的腰骶、盆腔等软组织的功能损伤，改变了局部内环境导致局部无菌性炎症，刺激其局部神经而引起的局部疼痛及远处放射痛；放疗等软组织功能改变引起的疼痛治疗上等同于常规会阴痛。我们科室通过局部软组织的针刺等治疗改变了局部软组织的无菌性炎症，减轻了深浅筋膜的压力，改善了局部组织的血运，同时通过患者的主、被动运动的康复疗法，可以很好地缓解会阴痛，改变了靠药物来治疗的单一疗法。因此采用针刀、银质针，射频等减轻浅深筋膜内压力，手法、主被动功能运动等综合疗法治疗会阴痛，具有迅速消除症状，无创、微创和恢复快、复发率低等优势，是一种安全有效的治疗方法，值得进一步研究。
【参考文献】
[1]原著 Steven D. Waldman 主译 倪家骧 孙海燕 疼痛治疗技术 北京: 北京大学医学出版社 2011. 861.
[2]脊柱外科临床解剖学 丁如海 杜心如 山东：山东科学技术出版社 2008.317.
论文作者:荣雪芹
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第14期供稿
论文发表时间:2015/8/3
标签：疼痛论文; 会阴论文; 外阴论文; 关节论文; 软组织论文; 神经论文; 患者论文; 《医药前沿》2015年第14期供稿论文;