代胜云 ? 孙淑梅
[摘 要]目的：分析腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic cholecystectomy，LC）常见问题，评价循证护理效果。方法：给予常规护理患者155例纳入常规组，给予循证护理患者119例纳入循证组，循证护理以改善心理状况，降低围术期应激水平，减轻疼痛、胃肠道不适为主要内容，统计对比相关指标。结果：循证组术后住院时间、术后24h疼痛峰值低于常规组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；循证组6h内下床活动率70.6%、患者满意率98.3%高于常规组16.1%、84.5%，不良事件复查率4.2%、感染率8.4%、胃肠道反应发生率2.5%、并发合计例次率17.6%低于常规组16.1%、12.3%、9.7%、29.7%，差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论：LC围术期护理路径已基本成熟，但仍存在部分细节问题，循证护理有助于进一步提升护理质量，提升服务品质，降低不良事件发生风险，且有助于改善患者长远预后。
[关键词]循证护理 腹腔镜胆囊切除术 并发症 长远预后
DOI:10.3760/cma.j.issn.1672-7088.2015.21.39
作者单位：266200，山东即墨市，即墨市中医医院普外科
[作者简介]代胜云（1972—），女，即墨市中医医院主管护师。
The Application of Evidence-based Nursing in Laparoscopic Cholecystectomy
Dai Shengyun, Sun Shumei
Abstract: Objective To analyze common problems existing in laparoscopic cholecystectomy (LC) and evaluate the efficacy of the evidence-based nursing. Methods 155 patients were selected in the conventional group and accepted routine nursing and 119 patients were selected into the evidence-based nursing, which took evidence-based nursing in order to improve patients’ psychological condition, reduce their perioperative stress levels, and relieve pain and gastrointestinal symptoms. Related parameters of were statistically compared. Results The postoperative hospital stay and postoperative pain peak within 24h of the surgery of the evidence-based group is lower than conventional group, the difference is statistically significant (P < 0.05); the off-bed activity rate of the evidence-based group within 6h was 70.6% and patients satisfaction rate was 98.3%, both higher than that of conventional group， which was 16.1% and 84.5% respectively; in the evidence-based nursing group, the adverse event rate of the evidence-based nursing group was 4.2%, infection rate was 8.4%, the incidence of gastrointestinal reaction was 2.5% and total concurrent case was 17.6%, all lower than the conventional group’s 16.1%, 12.3%, 9.7%, 16.1%, the difference statistically significant (P < 0.05). Conclusion Although LC perioperative nursing path has already been basically mature, there are still some details need to be modified. Evidence-based nursing is helpful to further enhance nursing quality, improve service quality, reduce the risk of adverse events, and help to improve the long-term prognosis of patients.
Keywords: evidence-based nursing; laparoscopic cholecystectomy; complications; long-term prognosis
我国普通人群胆石症发病率高达10%，两广地区地区高达30%～40%，约有1/5～1/3胆石症患者可症状表现，患者生命质量严重受损。多数有症状胆石症需手术治疗，腹腔镜胆囊切除术是手术治疗胆石症“金标准”，疗效较好，相较于开腹手术，患者恢复快、手术创伤小，但手术作为一种创伤性治疗，不可避免存在相关并发症，又因手术适应证的扩大，疑难重症患者逐渐增多，整体上看LC手术风险不断上升，中转开腹率居高不下，此外据统计LC并发率高达0.4%～0.7%，轻者延长患者住院时间，重则可向重症转化，威胁患者生命安全，影响长远预后[1]。为增进腹腔镜胆囊切除术整体效果，本院自2013年初拟定循证护理计划，取得一定成效，现报道如下。
1资料及方法
1.1一般资料
2012年3月～2014年12月，医院肝胆外科共收治并行LC术治疗胆石症患者274例，其中男181例、93例，年龄37～69岁、平均（51.1±8.0）岁，BMI水平19.8～31.7kg/m2、平均（28.4±3.4）kg/m2。伴慢性胆囊炎84例，病史1～12年、平均（5.3±1.1）年。辅助检查：见胆囊息肉38例。高危风险因素：胆囊颈部结石嵌顿29例、胆囊严重萎缩8例；B超声检查单发结石158例，结石数量1-25个。有腹部手术史者31例。合并症：高血压78例，糖尿病19例，脑卒中病史7例。其中给予常规护理患者155例纳入常规组，给予循证护理患者119例纳入循证组，两组患者年龄、合并症情况、病情等临床资料差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2方法
1.2.1 对照组
按照医院LC护理路径进行护理，主要内容包括。
（1）术前护理：①术前宣教，落实相关检查，进行术前康复指导，告知手术基本情况、配合事项，术前1日保障充足睡眠；②完善术前检查，包括基础疾病、常规检查、专科检查，积极控制血压、血糖，如对于合并糖尿病患者将血糖控制在7.0mmol/L以下；③落实术前访视，术前禁食12h、禁水8h，给予基本的心理支持，促患者镇定镇静。
（2）术中护理：皮肤护理、体位护理、病房保暖。
（3）术后护理：①病情监护：落实生命体征监护，检测患者血压、呼吸、心率等体征指标，对于呼吸机支持者，还应进行气血分析；观察患者意识、肌力恢复情况；监测记录患者体温；做好血糖检测，术后6h快速检测血糖，次日再次复查1次；②落实腹腔引流护理：观察与记录引流量、性质、色，落实导管护理；③护理道护理，去枕平卧、头偏一侧，清醒时换半卧位，常规吸氧，预防高碳酸血症，必要时定时排痰，指导患者有效咳嗽；④饮食护理：术后6h给予少量白开水，而后逐渐向普食过度，次日可进食半流食，安排专科饮食，给予清淡、易消化、高营养饮食；④切口管理：LC通常无需缝合，常以创可贴贴覆，但也可能引发切口感染，若见渗液、渗血，及时通告医师处置。
1.2.2 循证组
（1）改善心理状况，降低围术期应激水平：①问题，焦虑与抑郁是LC围术期常见心理问题，不仅影响手术安全，还影响康复，增加并发症发生风险；②对策：应强化围术期心理护理，加强术前访视健康教育，针对患者比较关心的问题，耐性解答，纠正患者错误认知，善用积极性语言，减轻患者担忧情绪，通过成功患者现身说法，传递积极信息，同时以娴熟的护理技术、专业的问答、默契的医患配合体现护理技术专业性，增强患者信心，加强特殊场景护理，如麻醉时、苏醒时、并发症发生时等[2]。
（2）减轻疼痛：①问题，腹腔镜后疼痛与不适主要来源于切口刺激痛、放射痛，排气后可有效缓解，许多患者表示不适感较强，多为情绪较紧张者，情绪紧张致肌张力上升，此外频繁更换体位、咳嗽用力过大等，都可能增加不适感，术后鼓励患者及早下床活动，以利于排气，同时进行健康教育，指导有效咳嗽、深呼吸活动。
（3）肠道功能不适：①问题，多见腹部不适，遗留疼痛，许多患者及家属对术后饮食护理缺乏足够的重视，护士饮食指导亦不够细致，未能达到质变水平，健康教育内容过于简单，患者家属在术后次日，便给予患者高营养饮食，如瘦肉汤、排骨汤等，可能引发胀气、消化不良；②护士，制定细致的术后饮食计划，禁食豆类、奶类、甜食、面包等可产生气体食物，禁肥厚、辛辣饮食，少食多餐，术后数月也应维持低脂饮食，主要富含蛋白质、维生素饮食，多吃水果蔬菜，注重膳食搭配。
1.3观察指标
手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后24h疼痛峰值。术后6h内下床活动例，患者满意率，并发症发生例，6个月因结石残留、切口愈合不良、遗留痛等原因复查者。
1.4统计学处理
数据资料以SPSS18.0软件包处理，计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料以n（%）表示，组间比较采用检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。
2结果
2.1 计量资料
循证组术后住院时间、术后24h疼痛峰值低于常规组，差异具有统计学意义（P＜0.05）（见表1）。
。
3讨论
LC术是普外科或肝胆外科最常见、执行例次最多的手术类型之一，鉴于此许多医院均设立有较规范的护理路径，本院亦不例外，护理内容较成熟，涵盖术前、术中、术后护理，护理主要目的以完善术前准备、保障手术安全、降低并发症风险为主要目的。但需注意的是，路径仍存在许多问题，如对患者心理层面缺乏足够的重视、健康教育内容不够细致、缺乏出院后饮食指导、疼痛管理水平不够等，这些问题可大可小，在特定的条件下，甚至可引发严重不良后果，如心理支持不够，可增加患者术中应激水平，直接增加术中低血压等危象发生风险，影响手术安全[3]。循证护理指代解决传统护理路径中的缺陷，结果显示循证护理虽不能有效缩短手术时间、减少术中出血量，但可有效缩短住院时间、缓解疼痛，可能原因为：①改善患者应激水平，稳定生命体征，缩短观察期；②直接起到非药物镇痛效果；③降低并发症发生风险，避免不必要的治疗与监护，避免住院时间延长。此外，循证组6h内下床活动率、患者满意率高于常规组，不良事件复查率、感染率、胃肠道反应发生率有助于提高早期康复护理依从性，降低并发症发生风险，提高患者满意度，甚至改善患者长远预后。需注意的是，鉴于LC术患者多为老年人，手术对机体影响可持续较长时间，同时为巩固疗效，术后还常应用药物治疗，远期并发症并不少见，应做好术前延迟服务，提升服务品质[4]。
参考文献：
[1]唐建东，吴云书，张卫东.腹腔镜胆囊切除术中转开腹相关因素分析[J].腹腔镜外科杂志，2011，16(9):688-690.
[2]白月英.场景式语言在手术室优质护理中的应用[J].实用医技杂志，2013，20(5):579-580.
[3]杨霞.日间手术患者术前心理应激及早期护理干预效果研究[D].上海：复旦大学，2010:44-47.
[4]周英.老年人腹腔镜切除术的临床疗效分析[J].临床合理用药，2014，7(3A):131-132.
论文作者:代胜云,?,, 孙淑梅
论文发表刊物:《中国实用护理杂志》2015年7月第21期供稿
论文发表时间:2015/8/27
标签：患者论文; 术后论文; 手术论文; 并发症论文; 术前论文; 胆囊论文; 常规论文; 《中国实用护理杂志》2015年7月第21期供稿论文;