北大医疗 株洲恺德心血管病医院 湖南株洲 412000
摘要：目的：探讨双源CTA随访检查CABG术后桥血管狭窄或闭塞的临床应用。方法：回顾性分析本院2011年6月～2016年6月经双源CTA检查CABG术后200例，并对桥血管狭窄或闭塞进行分析。结果：双源CTA检查CABG术后200例，桥血管461支，内乳动脉桥血管 298支（占64.6％），大隐静脉桥血管163支（占35.4％）；桥血管狭窄69支（15.0%），闭塞60支（13.0%），通畅332（72.0%）；桥血管狭窄或闭塞129支（28.0%）。结论：双源CTA随访检查CABG术后桥血管狭窄闭塞优于CAG，是目前最佳的随访检查手段。
关键词：双源CTA，冠状动脉搭桥术后，桥血管
冠状动脉搭桥术，即冠状动脉旁路移植术（CABG）是目前最为有效的治疗冠心病方法，但术后桥血管狭窄却是常见并发症{1.}，直接影响到疗效，因此复查及时发现术后狭窄至关重要。而选择性血管造影却为有创性检查，操作复杂，费用高，还有一定的局限性，术后多不愿意复查。双源CTA为无创检查，相比较操作非常简单，费用低廉，效果好，值得推荐。本文收集200例，461支桥血管双源CTA检查，进行回顾性总结分析。
1材料与方法
1.1一般资料
2011年6月～2016年6月在本院用双源CT检查CABG术后患者200例，男165例，女35例，年龄48～81岁，平均年龄69岁；术后1月～5年随访检查；检查时心率≤90次/分，或口服美托洛尔25～50 mg使心率≤90次/分；除外严重心肾功能不全、严重心律不齐及碘对比剂过敏患者。
1．2方法
1.2.1设备和药品 设备：SIMENS Somatom Definition 双源ＣＴ机，美国MEDRAD双筒高压注射器，18-20G静脉留置针。药品：碘350（380）非离子对比剂（如碘海醇等）100ｍl，生理盐水100ｍl。
1.2.2检查前准备 患者仰卧于摄影台，连接心电导联，做好呼吸屏气训练，要求患者在正常吸气后一次屏气完成扫描（屏气时间比常规冠脉CTA长3—5秒），留置针穿刺肘前静脉置管并连接高压注射器。
1.2.3检查方法 先定位扫描，然后设置扫描范围：胸廓入口～膈面下20ｍｍ，人工智能扫描系统于主动脉根部层面选择感兴趣区，以5.0ｍl/ｓ速度注入80～100ｍl碘海醇（比常规冠脉CTA增加15-20ML），追加生理盐水５0ｍl，当感兴趣区内CT值达到80HU时，延迟6S后开始扫描。扫描参数：球管电压120kV；电流380mA：螺距0.2～0.4；层厚64mm×0.6mm；旋转速率330ms／周；扫描时间约12～15 S。
1.2.4图像评估 设备自动重建最佳收缩期和舒张期横断位图像，在横断位图像诊断的基础上，用Circulation软件进行图像后处理及多平面重组（MPR）、曲面重建（CPR）、容积重组（VR）观察，依次分析评估桥血管，由一位具有5年以上心脏影像诊断经验的放射科副主任医师进行评估。评估时参照狭窄远端血管直径进行，将桥血管分为三类：通畅（未见狭窄）；狭窄（管腔狭窄1％～99％）；闭塞{2.}。同时还要评估此时原位冠状动脉（包括直径大于2 mm的分支）的供血状况。
2 结果
本组病例检查桥血管461支，其中内乳动脉桥血管298支（占64.6％），大隐静脉桥血管163支（占35.4％）。显示桥血管通畅332支（占72.0%），桥血管狭窄69支（15.0%），闭塞60支（占13.0%）。
461支桥血管狭窄、闭塞或通畅情况统计
例1（图1-4）女，72岁，CABG术后2年，一条静脉桥血管，两条动脉桥血管，显示这三条桥血管LIMA-RCA、LIMA-LAD、SV-LCX均通畅；例2（图5-6）男，63岁，．CABG术后5年，两条动脉桥血管，显示LIMA-LCX闭塞，LIMA-LAD通畅。
3.讨论
CABG一般采取自体的一段大隐静脉，端侧吻合于升主动脉与狭窄段远端的冠脉分支，或采用胸廓内动脉与狭窄段远端的冠脉分支作端侧吻合，为缺血心肌重建血运通道。术后桥血管是否通畅，直接关系到患者疗效。
3.1 DSCTA一次扫描可观察到全部桥血管供血情况，观察桥血管无盲区。DSCTA扫描速度快，时间分辨率高（达83 ms），采用心率加快而改变Pitch值的方法，缩短增强扫描时屏气时间[平均（16．35±2．49）S]，而清楚显示每根桥血管情况，对桥血管吻合口显示满意。
3.2 DSCTA一次扫描同时获得桥血管供血和原位冠脉供血资料，有利于全面综合评估指导后续治疗。与CAG仅显示腔内通畅情况相比较，DSCTA可清楚显示桥血管及冠脉狭窄闭塞的钙化斑块或非钙化斑块，分析这些病变形态有助于病因的探究，如基础病（如高血压病、糖尿病、高血脂症）是否控制不好或治疗不力，吸烟等损伤血管的不良因素是否仍然存在。非钙化斑块则通过药物治疗基础病和使用疏通血管药物可使桥血管再通畅。如果系手术技术（吻合精度不够）致吻合口狭窄则药物治疗无法解决。
3.3 DSCTA通过多时相多方式图像处理（三维立体、MPR、CPR等软件），立体展示整支桥血管走行、腔内狭窄闭塞及吻合口形态。据研究，DSCTA评价冠状动脉及桥血管重度狭窄、闭塞的准确性为100％{3.}。本组461支桥血管，显示满意，通畅332支（占72.0%），狭窄和闭塞合计129支（占28.0％）。
3.4 不同类型桥血管以及其狭窄闭塞形态都不同。静脉桥血管较粗大，动脉桥血管较细且边缘伴随金属夹影。桥血管近端起自冠状窦以上升主动脉（右前壁、前壁）或一侧内乳动脉，远端汇入到狭窄闭塞远段冠脉分支。桥血管狭窄则表现为管腔小，管壁毛糙并局限性充盈缺损。静脉桥血管闭塞是主动脉端吻合口呈盲端，其余段不显影或仅见线样残迹，远端吻合口也不显示；动脉桥血管闭塞则仅见一小段管腔显示，远端吻合口不显示或全段仅见线样残迹伴平行排列金属夹影。通畅则是桥血管腔内的对比剂密度与同层面升主动脉内一致，而且管腔无狭窄或闭塞表现。
3.5 不同类型的桥血管发生狭窄闭塞的几率也不同。动脉桥血管属于肌性管道，能根据血流需求自行调节管径大小，很少会发生动脉硬化{4.}，远期通畅率大大高于自体大隐静脉，明显提高了手术的远期效果。静脉桥血管术后1年内闭塞的原因是血栓形成及内膜增生，3年后开始发生动脉硬化。但静脉桥血管较长，相对容易摘取和吻合，依然被广泛应用。本组桥血管461支，动脉桥血管298支（占64.6％），静脉桥血管163支（占35.4％）；静脉桥血管狭窄闭塞高于动脉桥血管，分别是73支（44.8%）、56（18.8%）。
综上所述，双源CTA随访检查CABG术后桥血管狭窄闭塞优于CAG，是目前最佳的随访检查手段，但还需在实践中不断地总结完善。
参考文献：
[1]费军等，双源CT对冠状动脉桥血管的评价，医学临床研究，2010年3月，第27卷，445，447
[2]双源CT临床应用，北京：人民卫生出版社，2009
[3]卢晓军，王亮．影像学检查在冠状动脉搭桥术后的应用及进展，包头医学院学报，2013 年第29 卷第3期，128，129
[4]张娅梅，徐辉等，第二代双源128层CT冠脉成像对冠脉搭桥术后桥血管通畅情况的评价，中国医疗设备 2016年第31卷 02期，65，66
论文作者:刘春生
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第28期
论文发表时间:2018/3/12
标签：血管论文; 闭塞论文; 狭窄论文; 术后论文; 通畅论文; 静脉论文; 动脉论文; 《中国误诊学杂志》2017年第28期论文;