浏阳市中医医院 湖南长沙 410300
【摘 要】目的：探究早期气管切开联合过度通气对重型颅脑损伤患者预后的影响。方法：选择我院收治的76例重型颅脑损伤患者作为研究对象，随机分为两组，每组38例，观察组患者在入院24h内行气管切开并呼吸机短期内维持轻 -中度过度通气（HV），对照组患者入院后先给予中流量供氧，待患者出现呼吸衰竭是再行气管切开及呼吸机辅助通气，比较两组患者入院后1-7天内颅内压（ICP）变化、重症监护病房（ICU）留滞时间和机械通气时间，伤后6个月采用GOS评估法判断疗效。并统计比较肺部感染率，感染控制率及感染控制时间。结果：观察组患者的颅内压迅速下降，并且ICU病房滞留时间及机械通气时间短于对照组（P<0.05），观察组患者伤后6个月患者的生存质量明显好于对照组（P<0.05）；观察组肺部感染率为小于对照组，感染控制率大于对照组，感染控制时间短于对照组（P<0.05）；结论：重型颅脑损伤患者早期气管切开有利于降低患者的ICP，缩短患者机械通气时间，降低肺部感染率，改善患者的预后。
【关键词】重型颅脑损伤；早期气管切开；机械通气；预后
重型颅脑损伤患者病情严重复杂多变、致死率和致残率非常高。急性颅内高压导致脑疝的呕吐、窒息是导致该疾病致残和致死的主要原因。其引发的肺部感染是加重病情、增加死亡率的重要并发症之一，不利于预后[1]。该类疾病患者由于意识障碍、咳嗽、吞咽及呼吸功能不全，容易造成窒息。因此，早期气管切开可以有效预防窒息，过度通气可使颅内压迅速下降，是处理重型颅脑损伤急性颅内高压的重要手段。目前临床上对于气管切开时间及是否进行过度通气仍未达成共识，本研究对我院收治的76重型颅脑损伤患者进行分组，在不同时机采取气管切开治疗，观察早期气管切开联合过度通气对重型颅脑损伤患者预后的影响。
1资料与方法
选择我院收治重型颅脑损伤患者76例，均为单纯闭合性颅脑损伤，所有患者均经头颅CT或MRI确诊，患者GCS 3-8分，昏迷时间>72 h。76例患者中，男46例，女30例，平均年龄（33.5±11.4）岁，其中广泛脑挫裂伤伴脑内血肿40例、脑干损伤6例、颅内血肿30例，合并四肢骨折17例，肋骨骨折8例。将76例患者根据切管切开时机进行分组，两组患者的性别、年龄、病情等一般基线资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2方法 观察组在患者入院后24h内行气管切开手术，取患者仰卧位，头后仰，使气管贴近皮肤，实施局部麻醉，自甲状腺下缘至接近胸骨上窝处，沿颈前正中线依次切开皮肤及皮下组织至胸骨上窝处，分离气管前组织，用止血钳撑开气管切开，插入带管芯的套管，取出管芯，放入内管，检查有无出血，处理创口，并给予呼吸机短时间轻-中度过度通气，使得呼气末二氧化碳分压维持在27-32ｍｍ Ｈｇ，每次30min，每天4次，持续1周。对照组患者入院后先给予面罩中流量供氧，在患者出现呼吸衰竭情况再行经皮气管切开及机械通气（未过度通气）。所有患者均采取常规治疗方法，包括脱水降颅内压、抗感染、神经营养药物及营养支持，符合手术指征采取手术治疗（颅内血肿及坏死组织清除、去骨瓣减压术）。
1.3观察指标 连续监测患者入院后1-7天ICP变化。记录两组患者的ICU病房滞留时间、机械通气时间，统计肺部感染率发生情况。在伤后6个月，参照ＧＯＳ评估法评定疗效，分为五个等级（良好、中残、重残、植物生存和死亡）。
1.4统计学方法采用SPSS17.0统计软件处理两组数据，计量资料采用（x±s）表示，采用t检验，计数资料用率（%）表示，采用卡方检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1比较两组患者平均最大ICP变化值 观察组患者第1-7天平均最大ICP变化值大于对照组（P<0.05），以T0代表通气前ICP值，见表1.
表1 两组患者第1-7天平均最大ICP变化值比较
注：*标记与对照组比较，P<0.05.
2.2两组患者ICU滞留时间及机械通气时间比较 观察组ICU滞留时间（19.6±6.5）天，机械通气时间（4.0±0.7）天；对照组ICU滞留时间（23.7±7.2）天，机械通气时间（7.6±1.5）天；观察组ICU滞留时间及机械通气时间均短于对照组（p<0.05）.
2.3两组患者肺部感染率及控制情况比较 观察组出现肺部感染12例，发生率为31.6%；控制率为66.7%（8/12），控制时间为（9.1±3.5）天；对照组出现肺部感染21例，发生率为55.3%；控制率为33.3%（7/21），控制时间为（13.5±4.6）天；观察组患者肺部感染率低，控制率及控制时间优于对照组（P<0.05）.
2.4患者伤后6个月根据GOS评定疗效 两组患者的死亡率比较差异无统计学意义（P>0.05），但观察组患者的生存质量明显优于对照组（P<0.05），见表2.
表2 两组患者疗效比较
3.讨论
重型颅脑损病死率极高在30%-50%[2]左右，ICP升高、继发肺部感染、窒息是导致患者死亡的重要原因。ICP升高是导致脑功能障碍最常见原因，对抢救患者及神经功能的恢复不利。严重的颅脑损伤抑制呼吸中枢，并发神经原性肺水肿；深程度的昏迷导致的呕吐物及分泌物误吸，容易出现急性呼吸功能障碍，患者表现通气障碍或换气障碍，导致高碳酸血症和低氧血症，使脑血管扩张，加剧了脑水肿，进一步促进了中枢呼吸障碍，最终导致脑缺血、缺氧，加重病情，影响预后。早期气管切开术能保证sTBI患者呼吸通畅，有利于预防窒息及肺部感染，为抢救患者赢取时间，减少了脑功能继发性损害[3]。早期气管切开能有效改善患者低血氧状态，同时气管切开有利于呼吸道的分泌物清除，减少了肺部感染机会。呼吸机使用时间一般在5-7天，患者脑水肿消退，自主呼吸功能达到适当水平，即可撤机。过度通气通过增加呼吸频率和潮气量，从而降低血液和脑脊液CO2含量，脑脊液PH值升高，血管收缩，脑血容量降低，进而降低了ICP。轻-中度过度通气，能有效降低ICP，但需严格掌握HV时间，避免长时间应用HV，以免加重脑缺血、缺氧。
本研究资料显示，早期气管切开联合过度通气能显著降低sTBI患者ICP值，缩短了患者机械通气时间。研究资料显示，早期气管切开肺部感染率明显低于对照组，并且感染较轻，控制率高，控制时间缩短（P<0.05）。两组患者病死率比较，无统计学意义（P>0.05），但观察组患者的生存质量明显优于对照组，这表明早期气管切开联合过度能显著降低ICP、减少肺部感染，缩短感染控制疗程，改善患者预后。因此尽早进行气管切开联合过度通气是抢救重型颅脑损伤患者有效办法。
参考文献：
[1]刘海生.早期气管切开对预防老年重型颅脑损伤患者肺部感染的临床研究.安徽医药，2015，19（12）：2361-2363.
[2]李妍，曾萍.重型颅脑损伤患者气管切开术后肺部感染原因分析及对策.中华医院感染学杂志，2014，24（2）：438-440.
[3]熊志云，艾文兵，章熙娜 等.早期气管切开对重型颅脑损伤患者肺部感染及预后的影响.中华医院感染学杂志，2014，24（4）：7365-7366.
论文作者:暨朝林
论文发表刊物:《航空军医》2017年第1期
论文发表时间:2017/2/27
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