高秀江
（肇东市人民医院 黑龙江肇东 151100）
【摘要】目的：探讨下肢膝部神经阻滞持腘窝入路阻滞技术的临床应用。方法：探讨下肢足踝部手术患者30例膝部神经阻滞腘窝入路阻滞技术的临床方法资料进行分析。结果：膝部阻滞起效时间17～23min，所有患者麻醉效果满意，术后镇痛时间2～4小时。结论：膝部胫神经阻滞术适用于足底部疼痛及足背、小趾外侧缘皮肤异感，可作手术时的局部阻滞麻醉及术后之镇痛。
【关键词】下肢足踝部；手术治疗；膝部神经阻滞技术；腘窝入路阻滞技术
【中图分类号】R68 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2015）22-0091-02
膝部神经阻滞的最大优点是能够使整个下肢远端达到麻醉，并能避免椎管内阻滞的潜在危险以及在下肢近端、腹股沟、臀部实施神经阻滞操作所引起的不适感。不仅适用于足部和踝部手术，而且亦允许在踝部上方应用止血带。膝部神经阻滞亦适用于成年人和小儿小腿手术后的疼痛治疗，以及小腿疼痛综合征的诊断和治疗。另外，胫神经阻滞不仅可用于小儿肌强直的诊断，而且还可作为严重马蹄足理疗时的辅助治疗手段。选取2014年1月～2015年10月收治的下肢足踝部手术患者膝部神经阻滞方法分析如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
本组收治的足踝部手术治疗患者30例，其中男20例，女10例，年龄18～68岁，平均年龄26岁。体重49～105kg，平均64kg。
1.2 方法
采用腘窝入路可经同一穿刺进针点实施胫神经和腓总神经阻滞。目前常用的方法有三种：腘窝三角入路、肌腱间入路和截石位入路。
1.2.1腘窝三角入路 操作时患者取俯卧位，嘱患者屈膝，以确定腘窝的边界。麻醉科医师应站在患者的阻滞侧。将腘窝分成内、外相等的两个三角形，两个三角形的基底为膝关节后而的腘窝皮肤皱纹，即股骨内、外髁连线。在腘窝皮肤皱纹上端5cm和两个三角形中线外侧1cm处做局部麻醉药皮丘，此点正好是位于胫神经和腓总神经的上方。采用长3～6cm的22号穿刺针，以与皮肤成45°～60°角刺入，向前向上推进穿刺针直至出现异感。在成年人，穿刺进针深度通常大约为1.5～2cm。另外，亦可在神经刺激器协助下将穿刺针置于神经的附近。刺激胫神经可出现足跖屈；刺激腓总神经可出现足背屈。当穿刺针处于正确位置时，在仔细进行回抽试验后注入局部麻醉药液35～40ml。
1.2.2肌腱间入路 在对穿刺操作部位的皮肤进行消毒之后，采用局部麻醉药进行皮下浸润注射。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆麻醉科医师站在患者的一侧，将定位手放在股二头肌上方，以及时发现手指下面股二头肌和半腱肌的颤搐反应[1]。在两肌腱之间的中点处刺入穿刺针。设定较大的神经刺激器输出电流强度不仅有助于发现穿刺针误入腘绳肌，而且可及时观察到穿刺针通过神经外筋膜鞘后刺激坐骨神经所诱发的反应，所以在穿刺进针的初始阶段应将神经刺激器的输出电流强度设定在1.5mA(2Hz，0.1ms)。在正确的组织平面推进穿刺针时，不应诱发出任何局部肌肉颤搐反应。一旦在合适的电流强度下诱发出刺激坐骨神经的反应(足的肌肉颤搐反应)，即可证实穿刺针是处于正确位置，在回抽试验阴性后注入局部麻醉药液35～40ml。
1.2.3截石位入路 该方法主要适用于不能摆放成俯卧位实施腘部神经阻滞的患者。操作时患者取仰卧位，下肢在髋关节和膝关节处屈曲，并由一位助手支撑下肢[2]。确定腘窝的解剖学标志：下面为腘窝皮肤皱纹；内侧为半腱肌和半膜肌；外侧为股二头肌长头。将长50mm的绝缘型穿刺针与神经刺激器相连接，在股二头肌腱和半腱肌腱之间的中点、腘窝皮肤皱纹上方7cm处刺入穿刺针，以与水平面成60°角、向头侧缓慢推进穿刺针，同时观察足或足趾是否出现背屈或跖屈反应。一旦在0.5mA或0.5mA以下的输出电流强度下获得足背屈或足跖屈反应，注射局部麻醉药液30～40ml。
2.结果
手术时间30～120min，平均68min，术前30分钟给予5～10mg肌注安定，膝部阻滞起效时间17～23min，所有患者麻醉效果满意，术后镇痛时间2～4小时。
3.讨论
腘窝入路可经同一穿刺进针点实施胫神经和腓总神经阻滞。胫神经和腓总神经的位置较腘血管表浅，大约是位于皮肤和股骨后面之间的中部，在成年人通常深大约1.5～2cm。由于在腘窝内这些神经极其靠近，所以采用一针穿刺法可同时阻滞胫神经和腓总神经。
当穿刺进针方向太靠外侧或太靠内侧时，常常可因直接刺激肌肉而导致局部肌肉颤搐反应：①当出现刺激股二头肌的局部颤搐反应时，提示穿刺进针方向太靠外侧，应后退穿刺针至皮肤处，在向内侧调整穿刺进针方向后重新进行穿刺操作；②当出现刺激半腱肌的局部颤搐反应时，表明穿刺进针方向太靠内侧，应在向外侧调整穿刺进针方向后重新进行穿刺操作。需要注意的是，穿刺进针中不能将单纯的腓肠肌颤搐反应作为定位神经的征象，因为该肌肉颤搐反应可能是由坐骨神经在神经鞘外至腓肠肌的分支受到刺激所致[3]。另外，对于慢性糖尿病、肾功能衰竭或周围神经病患者来讲，在0.7mA以下的刺激电流强度下很难获得神经刺激反应。在这些患者，可将刺激胫神经的反应(足跖屈)作为定位神经的较可靠征象。
如果计划实施连续膝部神经阻滞，可采用 Touhy绝缘型穿刺针进行穿刺，穿刺进针方向稍向头侧倾斜。一旦获得恰当的肌肉颤搐反应，在回抽试验阴性后首先注入负荷剂量的局部麻醉药液，然后通过穿刺针置入导管，导管前端应超出穿刺针前端大约5cm。如果置管操作出现困难，可在减小穿刺针成角或轻微旋转穿刺针后重新尝试置入导管。在将导管置入合适长度后，沿导管缓慢退出穿刺针，在后退穿刺针的同时向内推送导管，以防止发生意外性导管脱出。可采用透明敷料将导管固定在皮肤上。在通过导管给药之前，应通过回抽试验来检查导管是否被意外性置入血管内。连续输注的局部麻醉药种类、容量和浓度同腘窝三角入路。虽然亦可采用稀释的布比卡因，但可导致较明显的运动神经阻滞作用。在经腘窝入路和外侧入路注入局部麻醉药15min后，即可采用方法对胫神经和腓总神经阻滞的效果进行评价。胫神经和腓总神经阻滞的感觉分布区。
在仔细操作的情况下，膝部神经阻滞的成功率可达82％～95％。通常需要同时阻滞胫神经、腓总神经和隐神经才可使膝部及膝部以下的手术获得满意的麻醉效果。
【参考文献】
[1]田文华，许晓远，周密，万小红，冯黎明.股神经加坐骨神经阻滞用于膝部及膝部以下手术的临床应用[J].现代医药卫生. 2006.22(7):1006-1006.
[2] 王尔华，陶佳，顾小萍，马正良.超声引导神经阻滞辅以瑞芬太尼用于膝部以下手术麻醉的观察[J].临床麻醉学杂志. 2011. 27(11):1053-1055.
[3] 郑世建，王波，徐滋代，李怀国，郑红.股、坐骨神经阻滞麻醉用于膝部及以下手术的观察[J].中国麻醉与镇痛. 2003.5(3):193-194.
论文作者:高秀江
论文发表刊物:《心理医生》2015年22期
论文发表时间:2016/6/20
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