广西医科大学第一附属医院内分泌科 广西南宁 530021；
摘要：目的：探讨静寂型膀胱副神经节瘤的诊断及治疗的方法。方法 分析收治的1例静寂型膀胱副神经节瘤的临床资料及诊治经过，并结合相关文献进行复习。结果 结合患者的临床表现，按膀胱副神经节瘤完善血儿茶酚胺检查，动态血压检查。同时完善泌尿系CT平扫及增强扫描，膀胱镜检等检查。明确定性、定位无功能副神经节瘤后完善术前准备，泌尿外科评估手术风险后决定手术术式，术中冰冻病理切片及术后病理免疫组化证实为膀胱副神经节瘤。定期随访、复查相关指标。结论：膀胱副神经节瘤非常罕见，功能静寂型膀胱副神经节瘤更为罕见，在临床处理过程中，发现膀胱占位改变时，血压正常的病人需考虑无功能膀胱副神经节瘤的可能。围手术期应做好充分准备，手术方式应以膀胱部分切除为主，术后需定期随访。
Optimum paraganglioma of the urinary bladder without typical symptoms：a case report and reviw of literature
Binxiaochang Qinyingfen Mengliheng Zhoujia Liangxinhuan Huangzhenxing
（Department of Endocrinology，the First Affiliated Hospital，Guangxi Medical University，Guangxi Nanning 530021）
【Abstract】Objectives：to explore the diagnosis and treatment of the silent bladder paraganglioma.
Methods：analyzing the clinical data、diagnosis and treatment of one case of paralytic ganglion tumor of the bladder and combining with literature review.
Results：Combined with the clinical manifestations of the patient，according to the bladder paraganglioma perfected catecholamine blood test and ambulatory blood pressure examination，at the same time completed the urinary tract CT scan and enhanced scan and cystoscopy.After confirming the qualitative and positioning non-functional paraganglioma，preoperative preparation was perfected.Urological surgery to determine the risk of surgery and choice of operative approach.Intraoperative frozen section pathological examination confirmed the bladder paraganglioma.Regular follow-up and review the relevant indicators was conducted. conclusions：Bladder paraganglioma is very rare，non-functional bladder paraganglioma is more rare.In the course of clinical treatment，patients with normal blood pressure should consider the possibility of nonfunctional bladder paragangliomas when changes in bladder occupancy are found.Perioperative period should be adequately prepared，surgical resection of the bladder should be part of the main operative approach，and regular follow-up is necessary.
膀胱副神经节瘤是一种起源于胚胎发育过程中神经嵴细胞的极为罕见肿瘤，占所有膀胱肿瘤的0.06%，ZIMMERMAN等1953年报道以来，国内外有数例个案报道［1］。而静寂型膀胱副神经节瘤更为罕见，约占膀胱副神经节瘤的17%［2］，大部分病例为无意中发现[3]。本院于2016年9月收治1例，报告如下。
1.病例报告
女，78岁2月，因“发现膀胱占位病变”入院，无高血压病史，无血尿及心悸等症状，外院盆腔MR提示膀胱后壁占位性病变。查体：BP：141/60mmHg，心肺腹查体无异常。癌胚抗原CEA 6.66ng/ml。糖基抗原CA153 44.91U/ml。血清铁蛋白670.90ng/ml。2016年9月2日行膀胱镜检，膀胱后壁可见大小约1.0cm×1.0cm类圆形肿物，表面光滑，余膀胱粘膜未见异常，双侧输尿管口喷尿清，予取膀胱肿物活检送病理检查（2粒，直径0.1-0.2cm，全制片）。病理诊断意见（膀胱壁）镜检黏膜下见细胞呈巢状排列，胞浆嗜碱性，细胞间血窦丰富，提示为嗜铬细胞（图1-2）。免疫组化结果显：CD56（+），CK（±），EMA（－），GFAP（－），Ki-67（<1%），S-100（+），Syn（+），Vimentin（+）。血儿茶酚胺：肾上腺素30.27pg/ml（正常范围0-100pg/ml），去甲肾上腺素109.05pg/ml（正常范围0-300pg/ml），多巴胺39.28pg/ml（正常范围0-50pg/ml）。24小时动态血压监测：收缩压最大值110mmHg，最小值81mmHg；舒张压最大值61mmHg，最小值37mmHg；泌尿系CT平扫及增强提示膀胱后壁占位病变，考虑肿瘤性病变（图3）。手术可见大体病理：三角区以外，近顶底交界处可见范围大约3.0cm*2cm之肿物，肿物呈灯泡状，大小不等，外观不似尿路上皮癌。双侧输尿管口清晰可辨。未被肿物波及。膀胱其余部位未见异常。病理（图4）：[肉眼所见]灰褐组织一块，大0.8cmx0.6cmx0.5cm，全制片，病理诊断（膀胱肿瘤）嗜铬细胞瘤。免疫组化结果：Syn（+++），CgA（++），CD56（+++），CK（－），P40（－），P63（－），S-100（+），Vimentin（－）。手术过程顺利，术中、术后病人血压正常。
2.讨论
2.1 概述
本例患者为盆腔MR检查时意外发现膀胱后壁占位性病变，无明显血压升高及血尿症状。泌尿外科行膀胱镜检查活检，病理提示副神经节瘤。膀胱镜检查过程中无血压异常波动，随后转入内分泌科住院过程中严密监测血压变化及完善动态血压检查无高血压表现，完善血儿茶酚胺检查无异常改变，确定病人无功能性膀胱副神经节瘤后转外科手术治疗。
静寂型膀胱副神经节瘤即起源于迷走到膀胱壁的副神经节细胞，不具备内分泌功能，多为单发，多发生于膀胱壁的前后壁，其次为顶壁合侧壁，三角区少见［4-5］。发病年龄范围较广，好发年龄20-40岁，女性多于男性［2］。绝大多数膀胱副神经节瘤组织学形态表现为良性，约有10%膀胱副神经节瘤为恶性［6］，副神经节瘤的良恶性在组织学上难以鉴别，根据肿瘤的浸润情况、生长方式、坏死可以帮助诊断。Annika等［11］对115例嗜铬细胞瘤进行免疫组化分析，显示琥珀酸脱氢酶B（SDHB）蛋白缺失可作为嗜铬细胞瘤不良预后的标志，并建议对SDHB阴性肿瘤患者予以密切随访。因此SDHB基因变异可能与嗜铬细胞瘤的恶性行为相关。如直接侵袭周围组织，局部淋巴结转移或通过血行远处转移至肺、骨、肾处，故不能仅依靠瘤细胞异形性来判断其良恶性，而需结合肿瘤临床生物学行为作出诊断［7］。
2.2 临床表现与诊断
该病症状隐匿，常无临床症状，往往在体检中被无意发现，偶可表现为血尿或因肿瘤位置不同而引起尿路梗阻症状，但没有因分泌儿茶酚胺过多引起的头痛、心悸、排尿后血压短暂升高等症状。定性诊断可借助于碘化间碘苄胍扫描，以及内分泌激素化验，首选生化检验为血游离MNs或尿MNs浓度，其次可检测血或尿儿茶酚胺浓度，VMA帮助诊断。崔立刚等［8］研究膀胱副神经节瘤超声多普勒阻力指数（RI），发现肿瘤血供的低阻特点。CT平扫多为等或低密度肿块，肿块较大者密度可不均匀，肿瘤囊变、坏死、出血多见，钙化少见。增强动脉期中度-明显强化，实质期进行性明显强化，延迟期强化轻度减低，病灶较小者强化均匀，较大者强化不均匀，此为副神经节瘤的特征性表现，与肿瘤内间质血管丰富有关［9］。明确诊断常需待术后病理及免疫组化，特别是免疫组化学染色。肉眼见肿瘤外观呈圆形、椭圆形或分叶状，多有包膜，肿瘤大小不一，切面均质状，灰黄、灰红色，大小直径一般不超过4cm，平均约1.9cm［10］。镜下肿瘤细胞排列成片状、巢状结构，部分呈菊花形团样，部分可排列成腺泡样或条索状，周边血窦围绕成器官样结构，肿瘤细胞核呈圆形、卵圆形，核仁明显［6］。免疫组化染色CgA、Syn、NSE阳性，支持细胞S-100蛋白阳性，CK、EMA阴性可确诊［10］。
2 3治疗与预后
目前没有统一的标准治疗方案，治疗以手术切除为主。对于无功能性膀胱副神经节瘤多行经尿道肿瘤切除，切除的范围包括病变部位的膀胱肌层、距肿瘤1~2cm的膀胱组织。膀胱副神经节瘤的手术难度没有肾上腺嗜铬细胞瘤大，但术前的充分准备，术中及术后的对症治疗不能简化［12］。如发现肿瘤瘤体较大且为恶性，可考虑行根治性全膀胱切除术＋淋巴结清扫术［13］。
综上所述，无功能膀胱副神经节瘤的诊断主要依靠实验室生化检查、病理活检、免疫组化结果，而缺少高血压和排尿时典型发作三联征，对于膀胱占位性病变患者，取活检及手术治疗前需考虑静寂型嗜铬细胞瘤可能。而在手术或应激状态下可致儿茶酚胺危象发生，而瘤体直径小于4cm，即使生化和功能成像检查阴性，仍需警惕本病可能。术前术中做好抢救准备工作。膀胱副神经节瘤一般生长缓慢，预后良好，但也为潜在恶性肿瘤［6］。5年生存率97%，术后复发率为20%。术后应长期随访，定期行B超或CT检查，膀胱镜检查，对血压要长期进行监测。
参考文献：
[1]CHENGL，LEIBOVICHBC，CHEVILLE JC，etal.Paraganglioma of the urinary bladder：can biologic be predicted?［J］.Cancer.2000.88（4）：844-852.
[2]Non-Functional Paragangliomaof the Urinary Bladder Treated byTransurethral Resection：Reportof Two Cases：Journal of Clinical and Diagnostic Research.2016 Feb，Vol-10（2）：XD03.
[3]Tazi MF，Ahallal Y，Tazi E，el al.Pheochromocyloma of the arinary bladder a case report［J］，2009，2：8585.
[4]SIATELISA，KONSTANTINIDISC，VOLANISD，etal.Pheochromocytoma of the urinary bladder：report of 2 cases and review of literature［J］.Minerva UROL Nefrpl.2008.60（2）：137-140.
[5]YADVR，DASAK，KUMARR.Malignant non-functional paraganglioma of the bladder presenting with azotemia［J］.IntUrol Nephrol，2007，39（2）：449-451.
[6]沈鹏，欧丹文，李进.膀胱恶性非功能性副神经节瘤1例报告及文献复习［J］.现代泌尿外科杂志，2013，18（3）280-283.
[7]郦俊生，杨银才，李立，潘良，沙键，程捷.膀胱无功能副神经节瘤2例报告及文献复习［J］.现代肿瘤医学，2008，16（9）：1565-1566.
[8]崔立刚，张武，王金锐，等.膀胱副神经节瘤的影像学表现：个案报告和文献综述［J］.中国超声医学杂志，2002，18（5）：391.
[9]王关顺，刘云霞，廖承德，张大福.副神经节瘤的CT和MRI表现［J］.中国临床医学影像杂志2014，25（8）：542-546.
[10]MoonnimMT.Tumours of chromaffin cell origin：phaeochromocytoma and paraganglioma［J］.DiagnHistopahlo.2012.18（6）：234-244.
[11]Blank A，Schmitt AM，et al.SDHB loss predicts malignancy in pheochmmocytomas sympathethic paragangliomas，but not through hypoxia signalling.Endocr Relat Cancer 2010 Dec，17（4）：919-928.
[12]Hsi RS，Welty CJ，Sorensen MD，et al. Combined partial cystectomy and cesarean delivery in a pregnant female with bladder pheochromocytoma[J]. Can J Urol，2013，20（1）：6646-6648.
[13]李卫平，郭秀全，王养民，张惠芳，蓝天.膀胱副神经节瘤的诊治分析（附1例病例报告 并文献复习）［J］.现代生物医学进展2015，15（10）：1903-1905.
论文作者:宾小昌,秦映芬,蒙丽恒,周嘉,梁杏欢,黄振兴
论文发表刊物:《健康世界》2018年15期
论文发表时间:2018/8/24
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