蒙海燕(上海市第一人民医院宝山分院 血透室 上海 200940)
摘要：目的 ：本研究旨在评估防治血液透析中低血压发生（IDH）的不同方法的效果。 方法： 我们从上海交通大学附属第一人民医院宝山分院血液净化中心长期规律透析患者中选取16例透析中低血压患者。每一位患者首先进行三期标准血液透析治疗，透析标准如下：使用纤维素膜透析器，碳酸盐透析液，其中透析液钙浓度1.75 mmol/L，钠浓度140 mmol/L，透析液温度37℃。随后患者进行连续5期不同的血液透析模式治疗，其中包括：高钠透析液（固定钠浓度144 mmol/L）；钠梯度透析液（钠浓度152～138 mmol/l）；续贯透析模式（标准3小时透析，之后予以1小时超滤治疗）；低温透析（透析液温度<37℃）；低温透析联合钠梯度透析液模式。其中有12例（78％）患者每周行2期，每期5小时透析治疗。透析间期平均收缩压（SAP）为110.7±5.6（100.1－125.5）mmHg；其中有2例患者接受抗高血压治疗。 结果： 与标准透析模式比较，低温透析联合钠梯度透析液模式与单纯低温透析液模式中发生IDH的次数较少。 结论: 我们认为血液透析中使用低温透析联合钠梯度透析液模式或单纯低温透析液模式治疗患者，可能是减少IDH发生次数和医疗干预均次的最佳方法。
关键词：血液透析；低血压；慢性肾功能衰竭。
Comparison of prevention methods of intradialytic hypotension
MENG Hai-yan. Department of dialysis center, Baoshan Division of the 1St People’s Hospital affiliated to Shanghai Jiao Tong University.
[ABSTRACT] Objective Our study evaluates the effectiveness of the different methods of prevention of intradialytic hypotension (IDH). Methods We studied 16 hemodialysis patients who developed IDH at Baoshan Division of the 1St People’s Hospital affiliated to Shanghai Jiao Tong University. Each patient underwent three standard sessions with cellulose diacetate dialysers and bicarbonate dialysate with calcium concentration of 1.75mmol/L and sodium (Na) concentration of 140 mmol/L, with dialysate temperature (T) of 37℃. Then the patients were subjected to five successive sessions, each time using one of the following protocols: fixed Na dialysate concentration at 144 mmol/L, Na ramping from 152 to 138 mmol/L, one hour of ultrafiltration (UF) alone followed by three hours of standard dialysis session, dialysis with standard dialysate at T < 37 ℃, or a combination of Na ramping and cold dialysate. Twelve (78%) patients underwent two sessions of HD per week of five hours each. The mean systolic blood pressure (SAP) in the interdialytic period was 110.7±5.6 (100.1-125.5) mmHg; two patients underwent anti-hypertensive treatment. Results The combination of ramping Na and cold dialysate as well as the cold dialysate were associated with fewer episodes of hypotension in comparison with the standard dialysate. Conclusions We conclude that the combination modulation of Na and cold dialysate as well as the cold dialysate are the most effective techniques to decrease the number of IDH episodes and the average number of interventions.
Key Words: Hemodialysis; Hypotension; Chronic Renal Failure.
[中图分类号] R459.5[文献标识码]A文章编号：
IDH是血透病患中常见的一种不适临床表现，其发生率可达30～40％，并且引起IDH的病因往往是多样化的。目前临床已经采取的一些干预手段用于防治IDH，比如：上调透析液钠浓度；使用钠梯度治疗；改变透析方式（如血液滤过、血液透析滤过等）【1】；低温透析；或上述方法的联合【2】。本研究目的在于评估比较不同干预措施的有效性，从而减少临床IDH发生率。
1.对象和方法
研究对象：血液透析中频发收缩压下降幅度超过25％的患者；在精细调节干体重和透前临时停用抗高血压治疗的基础上，仍需在超过75％透析期内进行医疗干预的患者，我们将其规定为本研究IDH患者入选标准。本血液净化中心94例长期血透患者中，有16例患者（17.02％）符合标准入选。入选患者平均年龄（56.5±16.8）岁（31～82岁），其慢性肾功能衰竭的病因分析为肾硬化（31.3％），糖尿病肾病（18.7％），其他病因（6.25％）。透析间期平均SAP（110.7±5.6）mmHg（100.1～124.5 mmHg）；平均射血分数（62±4％）（58～66％）；平均血红蛋白（95.5±26.5）g/L（65～130 g/L）；平均血白蛋白（35.5±4.5）g/L（36～45 g/L）。其中有44％患者通过心脏彩超诊断有左心室肥厚（LVH）。入选患者中有9例患者血透龄超过10年；其中75％患者接受每周10小时透析治疗；透析间期平均体重增长百分比（4.9±1.8％）（2.9～6.8）。
研究方法：本研究分为两阶段。第一阶段，每位入选患者进行三期标准透析模式治疗（使用纤维素膜透析器，碳酸盐透析液，其中透析液钙浓度1.75 mmol/L，钠浓度140 mmol/L，透析液温度37℃）。第二阶段，患者进行连续5期不同的血液透析模式治疗，其中包括：高钠透析液（固定钠浓度144 mmol/L）；钠梯度透析液（钠浓度152～138 mmol/l）；续贯透析模式（标准3小时透析，之后予以1小时超滤治疗）；低温透析（透析液温度<37℃）；低温透析联合钠梯度透析液模式。
统计学方法：计量资料数据以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料采用卡方检验。用SPSS11.5统计软件进行分析。
2.结果
低温透析治疗模式中有4例患者发生寒战表现（25％）。与标准透析模式相比，在高钠透析模式、钠梯度透析模式以及低温联合钠梯度透析模式中，我们并没有发现更多的口渴不适主述的增加。所有入选患者研究阶段透析间期体重增长稳定。
与标准透析模式比较，低温联合钠梯度透析模式与单纯低温透析模式中，患者IDH临床不适主述（头晕、乏力、抽筋、水洗感、黑朦感等）次数和IDH发生次数明显减少(*，p<0.01)；而且在这两种模式治疗中所需的医疗干预较标准模式也明显减少（*，p<0.01）（图1～3）。
3.讨论
IDH是血透患者一项常见的临床并发症，其病因较为复杂，包括有：血管充盈不足、自主神经系统功能紊乱、心室功能障碍、血管舒缩活性因子失衡、透析中进食等等。
血管充盈不足往往是由于过估干体重、透析中使用低钠透析液、患者本身低蛋白血症或严重贫血导致机体有效血容量不足，从而引起IDH发生【3】；自主神经系统功能紊乱则是因为血透患者体内虽然存在较高的血浆儿茶酚胺水平，但是相应的肾上腺受体数目的下调，从而造成了在超滤引起机体有效容量减少的同时，心血管却无法做出适当的收缩反映所致【4】；心室功能障碍则造成心血管系统血流动力学的不稳定，从而增加患者个体对于IDH的易感性【5】；血管舒缩活性因子在血透患者体内的严重失衡也是引起IDH重要因素之一，IDH患者与血压正常患者相比，体内往往存在较高的肾素活性，血管加压素和醛固酮水平升高，但同时又存在着血管对缩血管因子的抵抗的矛盾现象，此外，透析患者中腺苷及其代谢产物和一氧化氮（NO）的水平可在透析中明显升高，而它们恰好是强有力的血管扩张因子，腺苷与NO的激活往往又与醋酸盐透析液和生物相容性较差的透析膜的使用有关【1】；透析中进食可引起胃肠道内脏血管扩张，从而参与IDH发生【1】。
除了上述常见的因素外，透析中醋酸盐透析液的使用、透析膜的生物相容性、透析液与透析器细菌内毒素浓度、透析液中钙盐与钾盐浓度以及透析液渗透压等等非患者因素在IDH的发生中也占据着重要的地位【1】。
我们的研究中发现，使用钠梯度透析和低温透析是减少IDH发生和透析中医疗干预的有效方法；高钠透析也不失为一种提供较为稳定的血流动力学的治疗模式；单续贯透析治疗模式在防治IDH中则并没有更大的优势，这些结果与国内外学者的既往研究结果相似【678】。此外我们尝试将低温透析和钠梯度透析模式联合应用，研究结果提示这可能是一种较为理想的防治IHD的方法。
总的来说，我们研究认为低温与钠梯度透析模式和单纯低温透析模式都是目前较为理想和有效的防治IDH发生的方法。不过本研究由于是单中心研究，病例数较少，研究时间较短，可能存在较大的认知局限性，故有待大样本的透析人群和更长时间的调研进一步开展，从而加以更为准确可靠的评估分析。
注：Standard 标准透析组；HNa 高钠透析液组；MNa 钠梯度透析液组；UF 续贯透析组；DF 低温透析液组；MNa＋DF 钠梯度联合低温透析液组
参考文献:
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收稿日期：2015-10-29
论文作者:蒙海燕
论文发表刊物:《健康文摘》2015年11期
论文发表时间:2016/4/27
标签：患者论文; 模式论文; 梯度论文; 低温论文; 血液论文; 浓度论文; 标准论文; 《健康文摘》2015年11期论文;