中国医科大学四平医院神经内科 吉林四平 136000
脑卒中已成为全世界威胁人类生命的第一位的公共卫生问题。卒中后认知障碍（post-stroke cognitive impairment, PSCI）在脑卒中患者中相当普遍，由于认知缺陷带来一系列不良的后果，比如延缓卒中患者机能康复、导致生活质量下降和加重残疾、失能。此外，PSCI在脑卒中患者中以每年约8％的速度递增，随时间延长认知损害程度加重，多数最终发展为血管性痴呆（VaD），因此，如何早期识别和预测PSCI已成为当今研究的热点。卒中后认知障碍（post-stroke cognitive impairment, PSCI）的识别面临很多挑战，以往临床医生对卒中后认知功能障碍认识不足，较少进行对早期干预，致使脑卒中后肢体功能得到恢复，但高级神经功能得不到有效康复，影响患者的生活质量，基于这点，我们设计和研究了此课题。我们科对2012年5月——2013年12月在我科住院的800例脑卒中病人进行认知功能的评估，采用评估工具为MMES、蒙特利尔认知评估量表（MoCA）、NIHSS、焦虑、抑郁自评量表、生活能力量表、画钟实验。其中362例患者存在认知功能障碍，占46%。我们对这362例病人进行了分层，分为轻、中、重度认知功能障碍，分层给予早期干预，收到良好效果，现报告如下：
1资料与方法
1一般资料
选2012年5月——2013年12月在我科住院的800例脑卒中患者。纳入标准：1）符合第四届全国脑血管病诊断标准；2）头部CT或MRI诊断明确；3）排除意识障碍、精神症状，基本可以配合检查及问卷。男性520例，女性280例，年龄最小42岁，最大75岁，文化程度小学190例，初中以上610例。发病最短3小时，最长8年。新发病一周进行评估。神经系统检查存在不同程度功能障碍，包括：吞咽困难、吐字不清、肢体瘫痪、尿失禁等。采用多种量表进行评估，其中362例患者存在认知功能障碍，占45%。362例中，男性163例，女性199例。轻度：89例，中度211例，重度62例。疾病类型：脑梗死302例；脑出血60例。头部MRI检查：脑叶梗死占11%；基底节梗死占56%；其他部位占33%。脑白质退变占46%。又选对照组360例，病程、年龄、神经功能损害程度基本一致，P＜0.05，具有可比性。
2方法
800例脑卒中患者均采用MMES、蒙特利尔认知评估量表（MoCA）、NIHSS、焦虑、抑郁自评量表、生活能力量表（ADL）、画钟实验作为评估工具。多种工具综合应用、达到互补的目的。评估由专门人员进行，室内安静。 MMES、 画钟实验评价认知功能；NIHSS评价神经系统症状； 焦虑、抑郁自评量表评价卒中后心里疾病；生活能力量表（ADL）评价卒中后生活能否自理。
根据评估结果，对认知损害程度进行分层，采取不同的干预措施。
所有病人均得到综合治疗。
轻度认知功能障碍：药物+心里疏导。药物有：尼莫地平、叶酸、甲钴胺。
中度认知功能障碍：药物+心理疏导+认知干预、行为干预。药物有：诗乐普。
重度认知功能障碍；药物+心理疏导+认知干预、行为干预。药物有：安理申、丁苯酞。
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1）心里疏导：耐心听取患者倾诉，采用热情鼓励的语言，真诚抚慰，耐心解释疾病的相关知识，并组织康复较好的患者现身说法，消除患者的负性情绪，使其树立战胜疾病的信心，积极配合干预训练；
2）认知干预：通过在周围摆放生活用品、食品及一些小玩具，朗读优美的诗歌，读书、看报、看电视，穴位按摩等手段等手段，刺激视、听、触等感知觉，进行定向障碍训练：训练患者从病房走到护理站的路线；失认症的训练：出示图片、照片命名和识别，反复练习；注意障碍训练：连线训练。其他包括知觉障碍、结构性失用、思维障碍等个体化认知障碍训练，提高认知功能。
3）行为干预：首先进行运动功能康复训练，初始训练床上体位，良肢位摆放；逐渐进行肩关节、肘关节以及颈部的被动活动训练和甩臂、抬腿、躯干自主扭转等健康肢体的自主活动训练；最后进行重心转移、站立位平衡和步行训练。同时，针对性训练穿衣动作、饮食动作、上下床动作、大小便自理等日常生活能力，为使患者尽快生活自理创造条件。
训练时间每天一次，每次30分钟，共1个月。
3结果
对评价结果进行统计学处理，所有数据用SPSS13.0软件包进行处理。采用ｔ检验。研究表明：脑卒中病人通过早期干预，患者的认知功能有明显改善（P<0.01）, 日常生活能力有明显改善（P<0.01），对照组认知功能和生活能力无明显改善（P>0.05）。所以，早期干预脑卒中的认知功能，可以显著提高患者的生活质量，减低致残率。
4讨 论
一、脑卒中与认知功能的关系：认知功能是人类觉醒状态始终存在的各种有意识的精神活动，脑卒中的发生部位可位于皮层、也可位于皮层下或者多部位分布，其认知障碍的表现依呈病变部位的差别呈“斑片样”缺损，表现为与额叶-皮层下环路不同程度受损有关的执行功能受损为主的认知障碍症候群。用成套的评估系统发现卒中3个月后40.6％的患者出现执行功能障碍[6]，导致包括集中注意力，顺利完成计划和实施某项操作，维持良好判断力和精神运动灵活性，产生足够的观念和语词能力，具有良好的抽象思维能力等多方面的认知功能受损。
二、认知功能与预后的关系：认知功能障碍是脑卒中患者最常见的表现之一，不但影响患者的社会适应能力，而且影响患者的全面康复。越来越多的证据表明，认知功能障碍对于日常生活活动能力的影响有时甚至远远超过躯体功能障碍的影响。认知功能障碍是脑损伤最持久、最主要的后遗症。因此，MCI的早期诊断和早期下预对患者的身体及心理功能恢复，预防痴呆有着特别重要的意义。
三、认知功能障碍的表现：认知功能障碍认知功能由多个认知域组成，包括记忆、计算、时卒问定向、结构能力、执行能力、语言理解和表达应用等方面。如果上述其中某一个认知域发生障碍，就称为该认知域的障碍．如记忆障碍、计算障碍、定向障碍等。血管性认知功能障碍的诊断，笔者认为：1）有明确的脑血管病史，临床表现有记忆力、定向力、计算力等改变，2）认知功能评估(MMES、 画钟实验)达到诊断分数值。3）有头部MRI的影响改变，4）排除抑郁、和痴呆。
四、评估量表的作用：系统、准确的评定有助于认知障碍进行分类及严重程度的分级。指导康复治疗，为中、未期评定提供基础对比数据，有助于判断疗效和预后。近年来。有关MCI康复评定方法的研究逐渐引起学者及临床医生的重视。 为了使评定方法更加完善及适合临床应用，准确、便捷的一期筛查办法，就能及时做出诊断并给予早期干预。因此，对于脑卒中后MCI患者的有效筛查是当前以及未来国内外认知领域研究的重点之一。 临床常用的量表也将不断更新、完善。本实验应用量表本着综合评价、互相补充的原则，能全面评价患者的认知与神经功能。
五、早期干预的作用：如果脑卒中后能对认知障碍者及早进行干预, 改善认知能力, 降低认知障碍的发生率, 避免血管性痴呆的发生, 对患者获得全面康复和早日回归社会, 提高生存质量, 减少家庭和社会负担有重大意义。因此, 临床上不仅要着重脑卒中患者运动功能和日常生活能力的康复, 更应重视认知障碍的康复治疗。本课题采用综合治疗的干预方法，收到了满意疗效。
论文作者:张晓英
论文发表刊物:《健康世界》2015年5期
论文发表时间:2015/9/25
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