梧州市工人医院胸心外科 广西梧州 543100
【摘 要】因纵隔位置相对特殊，并且纵隔内组织器官重要且分布密集，因此在这一领域中，电视胸腔镜的应用较晚。在1993年有学者通过电视胸腔镜手术进行纵隔内取活检，因这一手术应用时间短，所以并未形成绝对的手术标准。本文对电视胸腔镜在纵隔病变诊断及治疗中的应用进行综述。
【关键词】纵隔病变；电视胸腔镜；诊断；治疗
电视胸腔镜在纵隔手术中的应用，手术视野不仅要保证清晰、稳定，而且还需要无肺脏遮挡，所以需要采取双腔管气管插管全身麻醉，并以磁共振或CT检查结果，确定肿瘤位置，进而对插管部位进行确定，通常选择30-45°侧卧位及侧仰卧位，通常建议选择侧卧位，避免肺部塌陷坠落，可以保证宽阔的手术空间[1]。通常情况下，胸腔镜切口位置与病灶位置相距15-20cm，在胸腔镜切口两侧做手术器械切口，以手术情况为依据做3-4个切口，将纵隔病灶切除之后，置于取物袋中，经切口取出标本。这一手术费按时避免胸壁种植现象出现，若标本过大，则可以扩大切口，将病灶取出[2]。
1前纵隔手术
对于前纵隔病变患者，除甲胎蛋白以及人绒毛促性腺激素水平高的患者无需活检可接受治疗之外，多数患者均需要进行组织学诊断，之后才能进行治疗。CT引导下经皮针吸引术可以作为细胞学诊断依据，大部分纵隔病变患者，尤其是淋巴结病变患者，需要取一块组织予以组织学分析，才能确定诊断，当前常用的方式是经颈部行隔镜取活检，这样不仅可以避免进入胸膜腔，同时无需胸腔管引流和单肺通气，无需住院[3]。
前纵隔病变包括很多种类型，如畸胎瘤、胚原细胞瘤、胸腺瘤、内分泌肿瘤、胸腔内甲状旁腺瘤等，可以通过电视胸腔镜手术切除，无需在颈部做手术切口，经电视胸腔镜手术将良性畸胎瘤和胸腺瘤切除，据相关研究指出手术结束之后患者3天即可出院，并未出现并发症现象，临床效果良好[4]。但也有部分患者，因随访时间不足，还需要进一步调查和研究。据相关学者指出，通过电视胸腔镜手术将胸腺切除，对重症肌无力进行治疗。经多年的临床经验总结，电视胸腔镜对胸腺瘤治疗的适应症如下：①浸润生长不明显，电视胸腔镜下可完全切除。②合并重症肌无力。③囊肿等其他胸腺良性疾病。直径在5cm以往的胸腺瘤，外侵不明显且Ⅰ型以往胸腺瘤，合并胸膜腔致密粘连的患者不宜采用电视胸腔镜手术治疗[5]。
电视胸腔镜手术中通常采取右侧入路，这样不仅可以避免受到主动脉弓遮挡，同时可以将双侧无名静脉、上腔静脉显示出来，使得上纵隔脂肪清扫更为安全，对于重症肌无力手术范围始终存在争议，大部分学者认为尽量扩大切除范围，使手术效果提升，但切口大，也会造成更大的创伤，增加患者的痛苦程度，严重影响术后咳痰，使得机械通气时间延长，容易发生胸骨感染的现象。
2中纵隔手术
中纵隔病变主要包括淋巴瘤、心包囊肿以及支气管囊肿等，中纵隔囊肿患者通常不会出现自觉症状，所以手术不迫切，但如果患者存在自觉症状，则建议采取手术治疗。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆对于良性囊肿患者来说，电视胸腔镜手术是最好选择，虽然这些肿瘤通常会出现与邻近组织发生粘连现象，但多数可以通过电视胸腔镜手术完整切除，对于周围粘连严重、直径较大、经冰冻切片证实为恶性组织的患者，可以中止电视胸腔镜手术而改用常规手术治疗，但如果为良性，粘连分离困难，可避免强迫分离，可以通过电灼残留囊壁的方式进行处理，避免分泌粘液积聚[6]。
3后纵隔手术
后纵隔病变通常是在各种后纵隔脏器组织中形成，部分为良性病变，部分为恶性病变，主要为神经源性肿瘤，另外还涉及到淋巴瘤、支气管囊肿、食管囊肿，同时还包括脊柱旁脓肿、胸膜肿瘤、食管憩室、食管平滑肌瘤等，针对这些纵隔病变，电视胸腔镜手术有些可以作为诊断方式，同时有些也可以作为治疗方式。
通常情况下，针对后纵隔病变中的神经源性肿瘤，电视胸腔镜手术效果理想。这部分肿瘤通常为良性病变，且血液供应少，手术容易，但术前需要做好磁共振检查或CT检查，因部分神经源性肿瘤可延伸至椎间孔，甚至向硬脊膜内间隙侵入，因此术前明确诊断，或采取胸外科或神经外科协助治疗。有研究神经外科已经实施不经胸将哑铃型神经源性肿瘤切除的手术，电视胸腔镜手术禁忌症主要涉及到以下几点，一是椎管内延伸部分，二是有恶性倾向，三是肿瘤直径在5cm以上[7]。
食管平滑肌瘤直径在5cm以下，适合采用电视胸腔镜手术治疗，在手术过程中，有学者建议将食管球囊扩张器置入平滑肌下，对肿瘤边缘进行确定，让操作者对粘膜外层进行有效辨认，对完整切除肿瘤组织有帮助。有研究指出，手术过程中配合应用消化道内窥镜，在平滑肌瘤下置入胃镜，这样不仅可以准确定位，同时可以起到支撑作用，方便肿瘤切除，另外还可以对粘膜出血情况进行观察，对黏膜破裂进行判断，若有可能则将食管肌层关闭，避免出现假性憩室现象出现。
在后纵隔手术中，面部潮红症或多汗症通常采用交感神经切除术进行治疗，现阶段这一手术包括多种方式：一是神经节电灼，二是切断交通支，三是切断交感神经干，四是在神经干上应用血管夹、切断神经，这些手术方式的关键在于将交感神经向面部的神经穿入阻断或切断，以腋窝多汗症或手掌多汗症为主要手术指征。在手掌多汗症治疗中，要求将T2交感神经节切断。在腋窝多汗症治疗中，要求将T2-T4交感神经链切断。在严重阵发性面部潮红综合征治疗中，要求将T2水平交感神经节切断。胸腔镜交感神经切除术可以经腋中线部位的1-2个切口进行。在第2肋、3肋或4肋间隙部位切开一个小口，长度为5mm，于脊柱旁肋间颈部透过胸膜对交感神经链进行确定，将神经前胸膜切开，对交感神经进行游离，对交感神经切断方法进行确定。手掌多汗症手术成功率通常可以达到95%，腋窝多汗症手术成功率也可以达到68-90%，面部潮红症手术成功率为75%。
结语：
电视胸腔镜可以清晰地显示出胸内各部位及脏器情况，这为临床诊断与治疗提供了有力支持，特别是针对部分肺功能较差，无法耐受常规开胸手术的患者来说，电视胸腔镜手术为其提供了更多的手术途径。同时电视胸腔镜手术后伤口疼痛程度较轻，并发症发生率相对较低，术后恢复较快，住院时间相对较短。但需要注意的是，电视胸腔镜手术有一定的适应症和禁忌症，因此临床诊断和治疗过程中，需要结合手术适应症以及禁忌症，采取适合的方式进行诊断和治疗，以保证临床诊疗效果。
参考文献：
[1]耿国军，于修义，姜杰，etal.胸腔镜3D模式下治疗纵隔病变[J].中国微创外科杂志，2016，16（05）：408-410.
[2]李镇南.全电视胸腔镜下手术治疗纵隔肿瘤的围手术期临床效果[J].中国继续医学教育，2016，01（03）：117-118.
[3]莫绪明.小儿电视胸腔镜手术的发展与展望[J].临床小儿外科杂志，2016，15（04）：322-325.
[4]杨忠耀.观察分析电视胸腔镜治疗纵隔肿瘤的临床效果[J].中国医药指南，2016，14（13）：51-52.
[5]周斌，刘传彬，安术祥.电视胸腔镜微创治疗纵隔肿瘤的临床分析[J].实用临床医药杂志，2017，02（24）：10-12.
[6]岳光成，张艳峰.电视胸腔镜下治疗原发性纵隔肿瘤的临床效果观察[J].临床研究，2016，24（04）：95-96.
[7]余永康.电视胸腔镜下纵隔肿瘤切除术治疗纵隔肿瘤的临床效果[J].中外医学研究，2016，14（19）：13-14.
论文作者:梁璃汇
论文发表刊物:《中国结合医学杂志》2019年1期
论文发表时间:2019/3/15
标签：纵隔论文; 手术论文; 电视论文; 胸腔镜论文; 肿瘤论文; 切口论文; 交感神经论文; 《中国结合医学杂志》2019年1期论文;