巴彦县结核病防治所 黑龙江省哈尔滨市 151800
【摘 要】目的：探究结核性脑膜炎近期疗效的影响因素。方法：选择2015年3月-2016年3月在我院住院治疗的结核性脑膜炎患者60例作为研究对象，研究并分析临床资料。结果：60 例结核性脑膜炎患者中，痊愈 52例（87%），死亡 2 例（3%），其中 1 例延误诊断超过 1 个月，1 例间断用药治疗 2年；留有残疾6 例（10%），其中截瘫1 例、偏瘫 1 例、精神障碍 1 例，间断癫痫发作3 例，留有残疾 6 例中 3 例为延误诊断超过 1 个月。早期治疗但未强调卧床 3 例中 2 例形成脑室积水，1 例高颅压持续 8个月余。结论：结核性脑膜炎的近期疗效取决于抗结核治疗的早晚、化疗方案正确与否、激素的应用、降颅压、鞘内注射是否适当、所感染的结核菌是否耐药、应用抗结核药物后是否有严重的不良反应等。
【关键词】结核性脑膜炎；近期疗效；影响因素
【中图分类号】R755.3【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-07-087-01
结核性脑膜炎是结核病最严重的类型，其致残率高，是结核病死亡的主要原因之一。由于结核性脑膜炎早期确诊困难、没有及时规范治疗等原因，早期预测结核性脑膜炎临床预后一直是困扰内科医生的难题，分析结核性脑膜炎近期疗效的影响因素对指导临床实践具有重要意义。本研究收集了福建医科大学附属协和医院及福建医科大学附属闽东医院 2015 年3 月—2016年3 月收治的60 例诊断明确、资料完整的结核性脑膜炎患者的病历资料，对患者的一般临床资料、实验室检查、影像学检查结果等与结核性脑膜炎近期疗效的关系进行研究和分析，现报道如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
2015 年 3 月 ～ 2016 年 3 月收治结核性脑膜炎患者 60 例，男 32 例，女 28 例，15 ～ 25 岁 15 例，26 ～ 60 岁 39 例，60 岁以上 6 例，平均年龄 36 岁。农村患者 41例，城市患者 19 例。合并有其他部位（含多部位）结核病 46 例（77%），其中血行播散型肺结核 26 例，继发型肺结核 14例，胸膜炎 2 例，胸椎结核 1 例，腰椎结核3 例。有结核病密切接触史 4 例。可能耐多药结核性脑膜炎 3 例，其中 1 例间断用药治疗肺结核 1 年出现结核性脑膜炎，1 例治疗肺结核 2 个月出现结核性脑膜炎，1 例间断用药治疗血行播散型肺结核，1 个月出现结核性脑膜炎。
1.2临床表现
发热60例，伴有头痛59例、呕吐41例、咳嗽10例、咯痰3例、复视7例、视物模糊6例、胸痛2例、腰痛2例、失语3例、谵妄4例、呃逆2例、意识障碍26例、肢体活动障碍12例、大小便失禁4例、尿潴留8例、动眼神经损害14例、外展神经损害6例、面神经损害3例、脑膜刺激征24例、椎体束征4例，同时有脑膜刺激征和椎体束征21例。
1.3头颅 CT 改变
60 例中 55 例做头颅CT 检查，发现异常 34 例（62%）。2 周内明确诊断的 17 例有异常改变 5 例（29.4%），其中脑室积水 3 例，脑室积水伴右颞底区低密度影 1 例，右颞区低密度影 1 例；15 ～28 天明确诊断 16 例有异常改变10 例（62%），其中脑室积水4 例，脑室积水伴左侧基底节低密度影 2 例，右侧基底节区低密度影 2 例，脑水肿 1 例，左侧裂池软组织影 1 例；4 周以后明确诊断12 例有异常改变 9 例（75%），其中脑室积水 4 例，脑室积水伴右基底节区低密度影 2 例，脑室积水伴右颞叶低密度影 1例，左侧颞叶及外侧裂前方低密度影、侧裂池增宽、2 个月后颅内多发大小不等低密度影 1 例，右侧大脑半球底部及脑干中部低密度影 1 例，右侧基底节区低密度影1 例，侧裂池增宽 1 例。
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1.4治疗
7-14 天明确诊断得到治疗30例，15-28 天明确诊断得到治疗16例，28 天以后明确诊断得到治疗18例。（1）抗结核治疗：50例采用2SHRZE（P）/10HRZE/6HZE（S：链霉素，H：异烟肼，R：利福平，Z：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇，P：对氨基水杨酸钠）方案，7例（3例可疑耐多药、3例利福平导致黄疸、1例吡嗪酰胺导致关节痛）采用个体化方案，2例疗程不足6个月，2个月内复发，1例断续不规律治疗2年后死亡。（2）激素治疗：地塞米松10 mg，1次/天，静脉滴注，4周后递减，3个月左右停用。（3）脑脊液蛋白>215 g/L者予以鞘内注射异烟肼50 mg和地塞米松2 mg，1周2次。（4）脱水治疗：20%甘露醇125-250ml快速静脉滴注，每6-8小时 1次。（5）促进脑细胞机能代谢药的治疗。（6）60例中51例诊断明确后采取绝对卧床，9例自由活动。（7）5例脑室积水严重和/或有脑疝迹象行侧脑室引流术，4例2周内病情缓解成功拔除引流管，1例死亡。
2.结果
60 例结核性脑膜炎患者中，痊愈 52例（87%），死亡 2 例（3%），其中 1 例延误诊断超过 1 个月，1 例间断用药治疗 2年；留有残疾6 例（10%），其中截瘫1 例、偏瘫 1 例、精神障碍 1 例，间断癫痫发作3 例，留有残疾 6 例中 3 例为延误诊断超过 1 个月。早期治疗但未强调卧床 3 例中 2 例形成脑室积水，1 例高颅压持续 8个月余。
3.讨论
结核性脑膜炎的转归和预后取决于抗结核治疗的早晚、化疗方案正确与否、激素、降颅压、鞘内注射是否适当、所感染的结核菌是否耐药等。（1）早期诊断和早期治疗的重要性：早期诊断和早期治疗可控制浆液性渗出进一步发展，避免脑实质、颅神经、脑血管甚至脊髓、脊神经根等受累而出现的精神或意识障碍、颅神经麻痹、肢体瘫痪、昏迷或伴有的生命体征紊乱。本组死亡、留有残疾的病例均为治疗不及时，所以当不能除外结核性脑膜炎时就应该开始抗结核治疗。（2）采取卧床体位的意义：取绝对卧床体位可避免脑膜炎性渗出物沉积于脑底池引起脑室积水和颅神经损害，本组未强调卧床的3例均导致脑室积水和（或）持续高颅压。（3）抗结核药物的选择及疗程：要考虑选用能自由通过血脑屏障的药物如异烟肼（INH）、吡嗪酰胺（PZA）、丙硫异烟胺和喹诺酮类药物（氧氟沙星或左氧氟沙星），在急性炎症时通过血脑屏障的药物如利福平（RFP）、链霉素（SM）、乙胺丁醇（EMB）、对氨基水杨酸钠（PAS）等药物。异烟肼和利福平为细胞内、外全杀菌药，吡嗪酰胺为细胞内杀菌药，链霉素为细胞外杀菌药。异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素、乙胺丁醇应作为抗结核方案的首选药，疗程115年，如考虑耐多药菌感染或药物毒副反应，主要抗结核药物不能使用时，选用异烟肼、左氧氟沙星、丙硫异烟胺、对氨基水杨酸、吡嗪酰胺或其他敏感抗结核药物5-6种组成抗结核方案，疗程大于2年。本组病例中1例断续用药导致死亡，2例疗程不足导致复发。（4）侧脑室引流术的应用：侧脑室引流对抢救生命赢得治疗时间非常重要，但要避免减压过快和引流管的虹吸作用导致的脑水肿和脑出血。本组病例的成功率为80%，其适应证为：颅内高压（>400mm H2O），且经抗结核、脱水剂治疗2周无缓解者；脑疝或脑疝前期征象；头颅CT示脑积水明显。一般不宜超过2周，以免感染，对于梗阻性脑积水，可在充分抗结核药物治疗基础上，行脑室）腹腔分流术。
总而言之，结核性脑膜炎的治疗要遵循早期、联合、规律、适量、全程的抗结核治疗原则，选用可以透过血脑屏障的抗结核药物组成化疗方案，在抗结核治疗的基础上使用肾上腺皮质激素，根据脑压恰当使用脱水剂，辅以充足的营养和卧床休息是十分必要的。
参考文献：
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论文作者:闻玉凤
论文发表刊物:《系统医学》2016年第2卷第7期
论文发表时间:2016/6/23
标签：脑膜炎论文; 脑室论文; 结核性论文; 积水论文; 异烟肼论文; 抗结核论文; 个月论文; 《系统医学》2016年第2卷第7期论文;