詹杨 刘美 周晓清
（泰州市人民医院重症医学科 江苏泰州 225300）
【摘要】目的：探讨针对重症监护室患者下肢深静脉血栓形成的临床护理施。方法：回顾2012年6月～2015年6月我科37名下肢深静脉血栓形成患者在治疗过程中，实施积极的、规范化的护理，观察效果。结果：经积极的、规范化的治疗护理后，病情好转，疗效满意。结论：积极的、规范化的护理，可提高疗效，改善预后。
【关键词】重症监护室患者；下肢深静脉血栓形成；护理
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2015）11-0126-02
深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是指血液在深静脉腔内不正常凝结，阻塞静脉腔，导致静脉回流障碍。全身主干静脉均可发病，尤其多见于下肢[1]。DVT是一种受遗传和环境因素影响的多基因、多因素疾病，1946年，Virchow提出：静脉损伤、血流缓慢和血液高凝状态是造成深静脉血栓形成的三大因素[2]。大部分入住重症监护室（intensive care unit，ICU）的重症患者有多重DVT危险因素，有些危险因素在入住ICU时即存在，如高龄、肥胖、严重头颅损伤、腹部损伤、妊娠、败血症、卒中、因存在肝素所致的血小板减少症而停用肝素、心功能衰竭或呼吸衰竭、既往DVT病史或有遗传性危险因素等，有些危险因素是患者在ICU治疗过程中出现，如制动、中心静脉置管、机械通气、血管活性药物、血液透析、药物镇静或肌松弛剂等[3]。DVT会显著增加ICU重症患者的住院时间及病死率，特别是DVT引起的肺动脉栓塞(pulmonary embolism，PE)。因此，作为ICU护理人员，早期、准确地评估患者病情，并据此在DVT发生后给予积极的、规范化的护理措施显得尤为重要。本文回顾2012年6月～2015年6月我科在ICU治疗的患者，其中有37例发生下肢DVT，经积极的治疗护理，取得了良好的效果，现将护理体会报告如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
本组患者37例，男性24例，女性13例，年龄26岁～77岁，脑卒中患者11例，骨科手术后患者6例，脊髓损伤患者5例，中心静脉插管患者4例，严重创伤患者3例，胸腹部手术后患者3例，恶性肿瘤患者2例，重症感染患者1例，妊娠产后患者1例，心肺功能不全患者1例。本组病例通过超声或下肢深静脉造影确诊。发生DVT患者中，左下肢21例，右下肢血栓14例，双下肢2例，其中周围型4例，混合型33例。
1.2 方法
在发生下肢DVT的急性期内2，26例患者行抗凝及系统性溶栓治疗，低分子肝素5000IU皮下注射，每12小时1次，尿激酶60万U～120万U，24小时持续静脉滴注。6例患者（有抗凝溶栓禁忌证）行腔静脉滤器置入后，仅予以适当活血、祛聚等治疗。5例患者（合并有PE或治疗过程中发生PE）行腔静脉滤器置入后，予以抗凝、溶栓治疗，低分子肝素5000IU 皮下注射，每12小时1次，尿激酶首剂量20万U，30分钟内静脉推注后，尿激酶60万U～120万U，24小时维持。
2.结果
在发生下肢DVT的急性期内[4]，大多数经积极的、规范化的治疗护理后，病情好转，疗效满意，其中27例患肢仍轻度肿胀，5例发生肺动脉栓塞的患者中，4例患者置入下腔静脉滤器后行抗凝、溶栓治疗后病情缓解，1例患者经积极治疗后病情未有缓解，因呼吸功能衰竭死亡。
3.讨论
3.1 护理评估
由于存在多种发生DVT的高危因素，ICU患者是发生DVT的高危人群，由于ICU患者的DVT很多是无症状的，故实际发生率可能更高[5-7]。因此要高度重视ICU患者下肢情况，对于出现肢体肿胀、皮肤发绀、疼痛等，要及时发现，同时，对存在静脉损伤、血流缓慢、血液高凝状态等高危因素的ICU患者，可通过监测D-二聚体及超声诊断进行排查。所以，对每例ICU患者均应进行血栓危险因素评估，并给予规范的护理，以降低ICU患者DVT的发生率。
3.2 预防性护理
(1)密切观察患者体温、血压、肢体皮温、脉搏、呼吸、感觉、运动、浅静脉充盈等情况。(2)留置中心静脉导管的护理。应优先选择颈内或锁骨下静脉，避免做股静脉穿刺。尽量不在下肢进行深、浅静脉的穿刺置管或采血，避免同一部位、同一条静脉反复穿刺。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆(3)长期卧床患者常规抬高下肢30°，定时翻身侧卧，减轻对下腔静脉和髂静脉的压迫。同时增加肢体的被动运动，促进血液回流。注意保持排便正常，防止出现便秘，对于便秘患者可以适当给予润肠通便药物，避免患者用力排便导致腹内压升高使下肢静脉血液回流。
3.3 深静脉血栓形成后护理
3.3.1心理护理 ICU患者病情较重且复杂，意识清醒患者会存在焦虑、烦躁等心理，护理人员要根据其心理状态，选用合适的方法对患者进行必要的心理护理，为患者讲明DVT的病因、治疗方案、预后及注意事项等，使患者了解自身病情，增加患者对护理人员的信任，从而提高护理依从性，积极配合接受治疗。同时，护理人员还要与患者的家属积极沟通，使患者家属配合护理工作，鼓励患者积极接受治疗，以减轻患者家庭压力，恢复治疗信心，提升护理效果。
3.3.2 一般护理 （1）绝对卧床，抬高患肢高于心脏平面，利于静脉血液回流，减轻水肿，注意患肢保暖，禁止按摩挤压或热敷患肢，避免动作过大，以防血栓脱落，造成肺动脉栓塞。（2）给予低盐、低脂、高维生素、高蛋白的饮食，以利于排便，对于便秘患者可以适当给予润肠通便药物，防止治疗DVT过程中患者便秘后出现或加重焦虑、烦躁等不良情绪。（3）注意观察患肢温度、颜色、肿胀程度和足背动脉的搏动情况，防止出现下肢血供障碍。同时需观察患者注意有无呼吸困难、胸痛、咯血、低血压和低氧血症等[8]，谨防肺栓塞的发生，并利于早发现、早抢救。（4）密切观察患肢周径[9]，测量以膝关节为中心，膝上15cm和膝下10cm处，若其周径增加，则提示静脉回流受阻。
3.3.3抗凝溶栓护理 （1）作为护理人员，必须详细掌握抗凝溶栓药物的适应症、用法用量、不良反应、使用禁忌及注意事项。（2）患者应用尿激酶时，均从患肢足背静脉穿刺，滴注时持续在踝上加扎止血带，压力以滴入为度，使药液向静脉回流，从而起到局部高浓度的直接溶栓作用[10]。（3）使用抗凝溶栓药物期间，需隔日监测肾功能、凝血酶原时间及纤维蛋白原，及时调整抗凝溶栓药物的剂量、频次等。严密观察患者有无皮肤黏膜出血，有无血尿血便，同时观察有无头痛、呕吐、意识障碍及监测血压变化，时刻谨防隐匿部位的出血。
3.3.4急性期外的护理 重在做好护理宣教，指导患者配用合适的医用弹力袜，避免长时间站立或行走及重体力劳动，卧床时抬高患肢以减轻患肢水肿，关注自身有无出血倾向，同时指导患者口服足够疗程的华法林以及监测凝血功能，及时调整华法林剂量，避免因未及时调整华法林剂量而导致的出血。
4.结论
综上所述，ICU患者是发生DVT的高危人群，对存在静脉损伤、血流缓慢、血液高凝状态等高危因素的ICU患者，应早期干预，加强护理，一旦发生DVT，在符合治疗原则的基础上，给予积极的、规范化的护理，可提高疗效，改善预后。
【参考文献】
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论文作者:詹杨,刘美,周晓清
论文发表刊物:《心理医生》2015年11期供稿
论文发表时间:2016/4/28
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