夏雪琴1肖利1周莲2
（1第三军医大学西南医院老年科重庆400038；
2第三军医大学西南医院心内科重庆400038)）
作者简介：夏雪琴，女，本科，护师，护士长。
通讯作者：周莲，女，本科，主管护师，护士长。【摘要】目的：探讨应用综合护理模式对急性老年心肌梗死病人的治疗及预后影响。方法对100例老年急性心肌梗死病人进行综合护理模式：吸氧、疼痛护理、监护治疗、日常生活指导、大小便管理、营养支持及饮食合理搭配、分层抢救治疗护理、特殊抢救药物管理、健康指导。对综合护理前后的疼痛评分、住院费用、住院天数的变化进行统计学分析。结果:病人在院期间心肌缺血梗死范围缩小，临床症状减轻，病死率下降，明显改善远期预后，减少再梗塞率及住院率。统计学分析提示疼痛评分减少，减少住院费用及住院天数（P<005）。。结论:对老年急性心肌梗死患者实施综合护理，可更好的恢复心肌的血液灌注、减轻疼痛等临床症状、保护和维持心脏功能，改善患者预后，减少住院费用及住院天数。
【关键词】老年；心肌梗死；综合护理
【中图分类号】R248【文献标识码】B【文章编号】1003-5028(2013)05-0471-02
心肌梗死是常见的心血管疾病，多数发生在冠状动脉粥样硬化病变的基础上，因各种原因使心肌血流供给持久中断导致心肌坏死，是临床常见的危急重症［1～3］。而老年性心肌梗死患者具有独特的临床特点，因其症状多不典型、合并症多、预后影响因素多［4～5］，治疗效果欠佳，精心完善的护理对患者的治疗效果、后期恢复影响重大，通过对我科近年100例老年急性心肌梗死病人进行综合护理模式探索，总结出一套切实可行、迅速有效的护理措施，现报告如下。
1资料与方法
112008年5月～20011年5月住院老年急性心肌梗死病人100例，年龄65～96岁，平均70岁。其中前壁心梗30例，下壁心梗40例，前壁+下壁心梗20例，下壁+右室心梗3例，其他部位心梗7例。合并心源性休克20例，严重心律失常30例，死亡5例。
急性心肌梗死诊断:根据临床症状、体征，心电图动态变化、血清心肌酶和肌钙蛋白的动态测定可明确诊断。
12综合护理模式如下:
121一般常规护理：保持环境安静，前2天要求患者绝对卧床，减少心肌耗氧量，解除焦虑，必要时可用镇静剂。指导患者进食营养易消化的食物，避免进食使大便干结、产气腹胀的食物，对于特殊病人，请营养科会诊协助搭配合理饮食。大小便管理，观察患者尿量、尿液颜色、是否有沉淀物，对于尿量过少警惕容量不足，发生休克、血液浓缩致新的栓塞，尿量过多加大心脏负荷易并发心衰，尿液红色可能抗凝、抗血小板治疗发生出血，注意调节剂量。小便浑浊可能发生感染，及时检查治疗。及时发现患者大便干结，给予缓泻、灌肠等处理，避免大便使劲诱发心衰。
122立即吸氧:经鼻导管吸氧，尤其对有呼吸困难和发绀者，最初几日坚持给患者通过鼻导管或者面罩吸氧，3～6L/分，并注意空气湿度和患者鼻腔局部的保护，保持吸氧鼻导管通畅，减少吸氧给患者带来的不适感。最终证实吸氧通过提高心肌氧供，改善心肌缺血、减轻疼痛、缩小梗死范围。
123注重静脉通道的建立：快速建立有效的静脉通路，可保证重要药物的顺利输入，也可以在早期同时抽取血标及时行心肌酶谱、心肌钙蛋白等检查明确诊断。急性心肌梗死患者多有心输出量下降，致微循环灌注不足，老年患者静脉血管弹性降低，管腔窄小，增加静脉穿刺难度，如果合并心源性休克等严重并发症，如果不迅速建立静脉通道，随着时间延长，病情加重，穿刺难度就进一步增加，可能因静脉穿刺失败延误抢救时机，造成严重后果。因此，早期有效的静脉通道建立具有重要意义，而我们选择大静脉穿刺同时兼顾中心静脉压的监测，有利于快速输液纠正休克，也方便同时监测中心静脉压指导安全快速输液。
13疼痛评分:采用0～10分数字评分法，“0”为无痛，“10”为最强烈的疼痛，分别在入院时、入院后24小时、48小时、72小时及出院时进行连续动态评估。
14统计学处理：数值采用均数±平均差（X±s）表示。采用SAS612统计软件分析，两组间行t检验,多组间用方差分析作q检验。P<005为差异具统计学意义。
2结果
21分层管理、重点监护：老年性心肌梗死临床症状多不典型，并发症多，因此我们护理组根据患者的症状、体征、心电图、心肌酶谱等临床资料综合评估，将患者进行分层管理，对于危险程度高的患者重点监护，尤其重视生命体征、心电图变化，早期发现各种危险心律失常及微小变化，及时报告医生早期处理，并根据老年心肌梗塞患者的昼夜发作规律（晨6～12体内儿茶酚胺水平变化，病情变化、发作居较多，天气和气候变化时加重多见），因此，加强上述时间段的巡视、护理，有效减少了危险病人的各种危急并发症，尤其减少恶性心律失常的发生，有效改善了患者的预后。
22全面健康指导：冠状动脉粥样硬化是老年人心肌梗死的基本病因，但起病前多有过度疲劳、精神高度紧张、冷热等环境刺激、高脂肪或过饱饮食、嗜烟、过量饮酒等诱因。发病前多合并高血压、糖尿病、脑血管病等合并症。因此，全面健康指导、危险因素的干预，对于预防再次心肌梗塞、普及心血管保护健康知识具有重要意义。我们护理组从重视在院指导、出院详细告知、家属共同教育、建立回访制度等方面入手，将完善的心血管健康指导有效贯彻，发现明显减少再入院率（见表1），间接有效促进了社会整体健康意识。
表2综合护理模式对老年心肌梗塞患者再入院率的影响
随访月份随访前同期入院率（%）随访后入院率（%）343±632±4*633±423±3*1239±527±4**P<005随访前同期入院率相比
23综合护理模式对老年心肌梗塞患者疼痛评分及预后的影响：分析患者结果提示（见表2），疼痛评分对老年心肌梗塞患者预后有明显的影响，通过综合护理模式，患者疼痛评分明显好转，（P<005）。但24小时疼痛统计学分析未显示差异性（P>005）。
表2综合护理模式对老年心肌梗塞患者疼痛评分的影响
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住院天数及住院费用的影响
随访月份住院天数住院费用同期住院病人13±56523±1354*综合护理病人9±35125±1065**P<005与同期住院病人相比
2讨论
老年心肌梗死患者冠状动脉病变的分支多，梗死范围大，心力衰竭、心源性休克等危重并发症较多，且常有肺、脑、肾等多系统病变，病死率较高［1～3］。通过对100例老年急性心肌梗死的护理回顾体会到，相对于其他年龄阶段的心肌梗塞患者，老年心梗患者有其独特的发病特征、治疗和护理特点。护理人员首先应了解急性心梗的临床表现和特殊心电图演变，熟悉老年患者易发生的严重心律失常，心力衰竭，休克等严重并发症及急救措施。从既往心梗病人熟悉的日常护理做起，加上重点病人的分层管理，可以集中最优的护理人员资源加强危险度高的病人的护理，用我们的护理方式，减少了危重并发症的发生，在100例老年急性心肌梗死的护理中，无1例医疗纠纷、事故发生，提高了救治成功率。
通过综合护理模式的开展，拓宽了护理人员的知识领域、完善了护理措施，将老年心梗患者的护理制定为一种完善的规范化流程，向国际化的指南靠近，将极大的提高老年心梗患者的护理质量。
参考文献
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［2］赵崇梅，胡文彬．专科急危重症抢救护理预案．北京:人民军医出版社，2005:17－19．
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［4］周磊，黄霞，宁景春，等.早期康复治疗对急性心肌梗死患者疗效的影响［J］.中国康复医学杂志，2005，20（9）：679
［5］张玉梅，孙海新.早期康复运动对心肌梗死患者的影响［J］.中国临床康复,2006,10（24）：166
论文作者:夏雪琴1肖利1周莲2
论文发表刊物:《河南中医》2013年4月第1期供稿
论文发表时间:2014-3-18
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